小工业职业危害比较严重,职业卫生服务滞后是国内外的共识,如何解决这一问题目前已是职业卫生工作者极为关注的课题。在我国职业卫生监督体制和职业卫生服务体系改革的大形势下,我们选择上海桃浦地区作为试点,探索小工业职业卫生服务模式,以期通过社区服务的方式,满足小工业基本的职业卫生服务需求。
1　对象与方法
1.1　对象　桃浦地区每个企业人数小于300人、隶属关系为区属或区属以下非国有工业企业。
依据1997年桃浦地区201家小工业的横断面调查、1888名生产工人和669名管理人员的问卷调查、1598份生产工人和513份管理人员的症状自评量表(SCL-90),及1997年至1999年,普陀区卫生防疫站的作业场所职业危害因素测定资料和职业性健康检查资料,对职业卫生社区服务模式进行探讨。
1.2　方法　分析横断面调查和问卷调查所得的资料和作业场所职业危害因素测定资料、职业性健康检查资料,在充分掌握小工业的职业卫生现状和职业卫生服务需求的基础上,结合现有的法规、规章、政策及国内外文献报道,提出小工业社区职业卫生服务模式,并进行试运行及初步评估。
2　结果
2.1　小工业职业卫生现状
详细结果见先前报道。简言之,桃浦地区是上海的一个工业区,也是城乡结合地区,小工业较为集中。201家小工业中有178家存在职业危害因素,占总数的88.6%,涉及职业危害因素78种;有害作业工人2307人,占178家小工业生产工人总数的38.3%,涉及有害作业工种147种。有害作业场所测定合格率为50.8%。小工业得到的各项职业卫生服务均未超过40%,其中设厂投产时经过预防性卫生监督的仅为1家;设有专(兼)职卫生人员的仅有9家;1997年,有17家企业对作业场所的职业危害因素进行了测定,测点61个,厂覆盖率9.6%、点覆盖率10.0%;有56家企业进行了定期职业性健康检查,体检人数395人,厂覆盖率31.5%;体检率17.1%。上岗前职业性健康检查均未进行。工人对职业卫生知识知之甚少,但接受职业卫生服务的愿望较高,不愿意接受职业卫生服务的人数不足10%。桃浦地区小工业有害作业工人体检复查率为21.1%,其中苯作业工人体检复查率为48.1%,工人中慢性疾病患病率为39.6%,30日内有过身体健康状况不佳的比例为18.1%。工人的心理健康状况比管理人员差,且易受年龄、文化程度、进厂时间、作业环境的影响,这可能与工人在企业内的地位较低,承受的职业性应激因素较多,并易受到社会性和文化性应激因素的影响有关。
2.2　职业卫生社区服务模式
职业卫生社区服务模式由组织模式和运行模式组成(图1、2)。组织模式主要通过开发领导层、协调管理层,形成有效的、多部门参与的、能被小工业接受的管理和服务机制。运行模式主要通过设计和实施职业卫生规划,确定目标和指标,明确服务对象、内容、形式,形成社区职业卫生管理和服务网络。
2.2.1　组织模式
2.2.1.1　社区职业卫生领导机构　成立由社区政府和区卫生局领导为组长,地区有关职能部门和工会负责人及工业村长为成员的社区职业卫生领导小组,统一领导和规划地区小工业的职业卫生工作。
2.2.1.2　职业卫生技术指导小组　职业卫生技术指导小组由区内外职业卫生专业技术人员组成,帮助社区制定小工业职业卫生规划,提供规划实施和评价的技术指导。
2.2.1.3　社区职业卫生服务中心　社区职业卫生服务中心作为桃浦地区职业卫生服务的实体,负责为桃浦地区小工业提供规范的、基本的职业卫生服务和经常性的技术指导工作。
2.2.1.4　小工业职业卫生管理网络　镇主管部门设专(兼)职的职业卫生专管员,村工业专管员兼管职业卫生,企业配备专(兼)职职业卫生员,形成职业卫生三级管理网络。负责宣传、贯彻、实施职业卫生法规、规章、规范和标准,综合治理桃浦地区小工业的职业危害。
2.2.2　社区职业卫生服务运行模式
2.2.2.1　职业卫生三年规划　根据国家、地方的法规、规章、规范和标准,结合桃浦地区现状和需求,制订桃浦地区职业卫生三年规划,明确目标,提出指标,以及为此而采取的干预措施及组织和资源保证。
2.2.2.2　社区职业卫生服务　通过社区职业卫生服务中心开展职业卫生服务。服务内容包括进行作业场所职业危害因素的测定;组织职业性健康检查;接受职业卫生技术咨询;提供职业卫生适宜技术;开展职业健康教育;负责常见病的诊疗等。
2.2.2.3　社区职业卫生管理　通过社区职业卫生服务中心和小工业职业卫生管理网络,规范小工业职业卫生管理。管理内容包括检查企业贯彻职业卫生法规、规章、规范和标准的情况;指导企业建立卫生档案,并进行动态管理;开展职业病、工伤事故登记报告和与工作有关疾病、常见病的登记分析等。
2.2.2.4　职业卫生服务补偿机制　为保证社区职业卫生服务中心的可持续发展,根据“谁受益,谁付费”的原则,建立职业卫生服务补偿机制。凡自愿接受服务的小工业,服务中心将根据企业的规模、职业危害程度,通过签订协议每年收取职业卫生服务费,作为服务中心经常性经费的补充。职业性健康检查和常见病的诊疗费用,按国家的有关规定执行。
图2　社区职业卫生服务运行模式
2.3　职业卫生社区服务模式评价
2.3.1　形成评价　服务模式初步形成后,征询了十几位职业卫生、卫生管理、社会医学和健康教育专家的书面意见,同时对职业卫生服务收费等敏感问题进行了调查,结果669名管理人员中,有68．9%的人认为付出一定的费用接受职业卫生服务是合情合理的,能够接受的费用金额每年平均为901元。据此,课题组修订了服务模式,然后送交区卫生局和社区政府领导审核,进一步完善服务模式。最终确定规划是否适度,目标是否明确,指标是否恰当,服务内容是否合适,服务费用是否合理,服务形式与现行政策是否协调等。
2.3.2　过程评价　服务模式建立后进行了试运转,并对镇、村、队工业负责人和20家企业主进行了征询,了解他们对社区职业卫生服务模式的组成、运作过程、管理网络、服务内容、服务形式、服务费用、服务态度等是否满意,以期及时调整服务模式中不合适的环节,并保证服务模式的运作能按预定的程序进行。结果绝大部分被调查对象表示满意,满意率在90%以上。
2.3.3　效果评价　效果评价主要评价服务模式运作的效果及效益,其预定评价指标为职业卫生知识普及率、职业性健康检查率、作业场所职业危害因素测定率、预防性卫生监督审核率、卫生设施安装率、职业病、与工作相关疾病和常见病发病率等。我们选择了5家木家具企业开展了近期效果评估。结果开展职业卫生服务后,职业卫生知识普及率达到98%;职业性健康检查率从32%提高至85%;作业场所职业危害因素测定率从零提高至100%,近期效果十分明显。远期效果及效益待今后总结,其预定评价指标为作业和休息场所满意率、心理卫生健康率、卫生保健成本支出率、职业人群社会适宜率等。
3　讨论
我国对小工业没有确切的定义,以往一般将乡镇企业等同于小工业,随着国民经济的迅猛发展,乡镇企业的性质也发生了变化,同时有别于乡镇企业的小工业也日益增多。
调查表明,桃浦地区小工业缺乏基本的职业卫生服务,这和国内外有关小工业的报道基本相同。小工业由于自身规模和能力的限制以及职业卫生法制意识的淡薄,一般难以或不愿开展职业卫生服务。而政府主办的职业卫生机构由于人力、物力和财力的限制,也不能全方位地开展替代式的职业卫生服务,客观上也造成了小工业职业卫生服务滞后的现状。因此卫生部门一方面应广泛开展职业卫生法制宣传,加强对小工业监督执法力度,促使小工业管理人员转变观念,让他们明白,“人人享有职业卫生”是全世界的共识,也是劳动者的基本权利。改善劳动条件、控制职业危害是企业的自身行为,企业必须将其纳入企业管理之中,不要因小失大,影响企业的生存和发展;另一方面应当加强服务意识,优化卫生资源的配置,创造条件为小工业提供低费用的、实用的、多方面的职业卫生服务。
关于如何为小工业提供适宜的职业卫生服务,有相应的文献报道,但内容尚未形成系统的、规范的、可推广的模式。本文在对桃浦地区小工业充分调查和实践的基础上,经过反复分析、筛选和论证,提出了较为完善的、系统的小工业职业卫生社区服务模式。并通过试运行及初步评估,证明其具有可持续发展性。职业卫生服务的内容是多方面的,包括基本医疗卫生保健,结合初级卫生保健开展职业卫生服务,是一种低成本、覆盖面广的有效方式,特别在目前小工业经济基础较为薄弱、职业人群流动性较大的情况下,是减少小工业工人后顾之忧,保持就业稳定,提高工作效率的一个较好的途径。