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劳动者个人职业健康监护档案-(范本)

		点击数：	更新时间： 2021年11月25日
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档案编号：此处暂不用填写

劳动者个人职业健康监护档案
 
 
 
 
 
 
 
 
单        位：XXX有限公司          
姓        名：   熊某某                          
性        别：     男或女                       
建 档 时 间：    此处暂不用填写              
 
 
 
 
 
 
目 录

1．劳动者个人信息卡
2．工作场所职业病危害因素检测结果
3．历次职业健康检查结果及处理情况
4．历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料
5．其他职业健康监护资料
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 劳动者个人信息卡
                                           档案号：此处暂不用填写
姓名	熊某某	性别	男或女	照片（贴1张1寸照片）
籍贯	某某省某市	婚姻	已婚或未婚	
文化程度	具体文化	嗜好	不用填写	
参加工作
时间	本人具体从哪年开始工作？（具体年份）	
身份证号	本人身份证号码	
职业史及职业病危害接触史
起止时间	工作单位	工种	主要接触
职业病危害因素	防护措施
*年 *月 *日至
*年 *月 *日	本人在哪工作单位名称？	所从事职位或工种名称	此处暂不用填写	此处暂不用填写
年 月 日至
年   月   日				
年 月 日至
年   月   日				
年 月 日至
年   月   日				
既往病史
疾病名称	诊断时间	诊断医院	治疗结果	备注
此处暂不用填写	年  月 日	此处暂不用填写	此处暂不用填写	
	年   月   日			
	年   月   日			
	年   月   日			
职业病诊断
职业病名称	诊断时间	诊断医院	诊断级别	备注
此处暂不用填写	年   月   日	此处暂不用填写	此处暂不用填写	
	年   月   日			
	年   月   日			
	年   月   日			
 
 
工作场所职业病危害因素检测结果
劳动者姓名：  熊某某                                          档案号：此处暂不用填写
岗位	检测时间	检测机构	职业病危害因素名称	职业病危害
因素检测结果	防护措施	备注
此处暂不用填写						
						
						
						
						
						
						
						
						
						
						
						
						
						
 
 
历次职业健康检查结果及处理情况
劳动者姓名：熊某某                                                档案号：此处暂不用填写
检查日期	检查
种类	检查
结论	检查机构	岗位	人员处理情况	本人
签字	现场处理情况
此处暂不用填写							
							
							
							
							
							
							
							
							
							
    注： 
      1)检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；
2)检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；
   3)人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；
4)现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”

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