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客户名称
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xxx有限公司
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职 业 病危害因素
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人数
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体检类型
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检查项目
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氨
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10人
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在岗期间
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内科常规、血常规、尿常规、血清ALT、心电图、胸部X射线检查、肺功能
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石油醚
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50人
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在岗期间
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内科常规、神经系统检查、心电图等
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苯
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20人
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上岗前2人
在岗期间18人
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内科常规、血常规、尿常规、血清ALT、心电图、肝脾B超（选检项目）
血常规、尿常规、血清ALT、心电图、肝脾B超
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高温
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10人
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在岗期间8人
上岗前2人
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内科常规、血常规、尿常规、血清ALT、心电图、血糖
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序号
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应检项目
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客户选择项目
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元/项
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数量
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内科常规检查
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90人
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神经系统查体
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50人
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血常规（ 分类）
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90人
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尿常规，（ 分类）
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90人
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肝功能，（具体项目）
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90人
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血糖
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10人
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采血、针筒、试管
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90人
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心电图、
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90人
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肝、胆、胰、脾B超
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70人
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胸部X射线片
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10人
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肺功能（fvc）
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10人
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其他( )
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合计
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备注说明
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如有职工接触多种职业危害因素，应具体以职业健康检查现场情况决定收费。
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填表人及填表日期
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客户签名及日期
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审核人及审核日期
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