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申
请
单
位
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名 称
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地 址
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邮政编码
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从业人数
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专职安全管理人员数量
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安全生产许可证号
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发证日期
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发证机关
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经济类型
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法定代表人
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办公电话
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移动电话
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安全负责人
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办公电话
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移动电话
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以下由金属非金属矿山填写
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开 采 矿 种
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开 采 方 式
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设计服务年限
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设计生产能力
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以下由尾矿库单位填写
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库 类 型
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□山谷型 □傍山形 □平地型 □截河型
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筑坝方式
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□上游式 □下游式 □中线式
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安 全 度
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设计库容
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万立方米
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库 等 别
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以下由石油天然气生产单位填写
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□采油 □采气 □储运 □油田服务 □其他
有 效 期
年 月 日— 年 月 日
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本次申请
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□初次申请 □延期
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□一级 □二级 □三级
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自评等级
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□一级 □二级 □三级
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申请单
位意见
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(申请单位盖章)
年 月 日
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上级主管单位意见
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(主管单位盖章)
年 月 日
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安全监管部门意见
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(安全监管部门盖章)
年 月 日
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