2018年9月2日12时15分，市政府应急办接到红石镇政府报告，称2018年9月2日11时30分许，在红石镇色洛河村东兴林场至东南岔路段，吉林市森兴建筑有限公司在装卸搅拌机时，发生一起“起重伤害事故”，造成1人当场死亡、1人受伤。直接经济损失95万元。

接报后市政府应急办立即向吉林市政府应急办报告，同时，成立了由市安监局为组长单位，红石森林公安分局、市监察委、市总工会、市场局、红石镇政府为成员的“9•02”一般生产安全事故调查组，赶赴现场开展调查。根据事故调查需要，事故调查组聘请了吉林市安全生产专家库两名特种设备专家组成专家组，对事故现场涉及汽车吊部分进行技术鉴定。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重时效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范措施。现将事故调查有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况

（一）吉林市森兴建筑工程有限公司，有限责任公司，住所：吉林市丰满区松江南路55号苏宁天润城A-1号楼1层6号，法定代表人：程新建，注册资金2000万元。

（二）经营者：云震宇，名称：桦甸市明桦街震宇运输户，个体工商户，经营场所：桦甸市明桦街阳光嘉园A区，组成形式：个人经营，注册日期：2017年8月7日，经营范围：道路普通货物运输。

（三）桦甸市德仁建筑机械设备经销有限公司，有限责任公司，住所：桦甸市渤海大街8号红升嘉园12号楼，法定代表人：王铁龙，注册资本：100万元。

（四）吉林省金科工程监理有限公司吉林市分公司，有限责任公司分公司，营业场所：吉林市吉林经济技术开发区九站街516-54号，负责人：冷家凉。

二、建设项目工程概况

桦甸市红石砬子镇东兴苗圃至东南岔水泥路工程。招标单位：桦甸市红石砬子镇人民政府；中标单位：吉林市森兴建筑工程有限公司；中标价格2689042元。工期要求：2018年8月24日至2018年10月5日；监理公司：吉林省金科工程监理有限公司。

2018年8月24日，红石镇政府召开辖区内项目施工会议，召集项目中标单位、监理单位明确施工要求，与施工方签订施工合同及安全管理协议。明确项目施工日期为8月24日至10月5日。东兴苗圃至东南岔水泥路项目中标单位法定代表人程新建拿到施工合同后，安排人员在合同上盖章。随后，已与程新建联系过，准备清包水泥路项目部分工程的李有金找到程新建，确认部分清包水泥路项目施工内容。程新建口头同意将水泥路项目施工的搅拌、运输、打板、养生等工程清包给李有金，双方没有明确清包施工的安全管理责任。后李有金将施工合同送交红石镇政府，并安排长年与其合作的苏xx组织人员进场施工，李有金交给苏xx一张存有28万元的银行卡，交待他用于施工相关事项开支。8月27日，由苏xx联系的单宝庆、曹xx等8-9人来到水泥路施工现场，开始砌石头、下村路的涵管，使用工程车辆为两台钩机，一台铲车。期间李有金到施工现场两次，了解施工情况，并与红石林业局协调了料场位置。

三、事故发生的时间、地点及事故现场情况

（一）事故时间：2018年9月2日10时30分许。

（二）事故地点：红石砬子镇色洛河村东兴苗圃南侧水泵房处(红石林业局77林班30小班)。

（三）事故类型：起重伤害。

（四）现场情况：事故现场位于红石砬子镇色洛河村东兴苗圃南侧水泵房处，吉林市森兴建筑工程有限公司东兴苗圃至东南岔屯水泥路项目料场。现场有一辆红色吊载量10吨的自卸车，车牌号：吉B97418。悬吊搅拌机一台。搅拌机下方地面处有两组圆柱形搅拌机支架，交叉横卧地面，部分位置压扁。支架旁有血迹。自卸吊车车厢上装有配料仓一组，配料仓超出车厢部分3.8米横在宽7米的乡路上。吊车左侧距水泥储罐7.2米，自卸车吊臂顶端连有钢丝绳，长1.2米，钢丝绳前端有30公分为齐头松散状态，吊臂顶端滑轮组及梢铁处无钢丝绳。

四、事故发生经过和救援情况

9月1日，李有金和苏xx联系搅拌机销售方经理王铁龙，自卸吊车司机云震宇，约定第二天早上将施工设备运至现场并安装。口头约定由云震宇负责运输及吊装工作；口头约定由王铁龙负责安装指导及调试，设备安装固定运转正常之后就支付设备款。同时王铁龙应苏xx委托，找到配料机维修师傅张云龙随车一起到工地料场。9月2日8时许，共两台拉有设备的运输车到达现场，一台拉有排振、模板、摊平机；另一台（自卸汽车吊）拉有搅拌机、配料机、搅笼。现场负责人李有金和工长苏xx研究了一会设备放置位置，然后由工长苏xx组织单宝庆、曹雁东及吊车司机云震宇先卸第一车上的设备。此时已到达现场的王铁龙和张云龙研究怎样把旁边水泥储罐内的水泥块子放出来，并把方案提供给现场组织卸车的工长苏xx。由苏xx组织人员按方案搭架子将水泥罐内的水泥块抠出。9时许，现场人员开始卸第二车设备。因现场人员不足，苏xx叫来了下涵管的曹xx，负责维修配料机的张云龙也参与了卸装。此时，作业现场共7人，云震宇操作吊车；王铁龙、曹雁东在车厢上安装钢丝绳稳固搅拌机并指挥起吊；苏xx带领单宝庆、曹xx、张云龙在地面上，组织卸车及对接两组搅拌机支架。因为现场有高压线，所以干得很慢。10时许，搅拌机被吊起并移出车厢后，起吊至距离地面2米多高位置，王铁龙、曹雁东在车上扶稳悬停在半空中的搅拌机，做好穿螺丝准备。苏xx和张云龙在车尾一侧抬一根立柱，曹xx和单宝庆在车头一侧抬另一根立柱。四人抬着支架竖着往搅拌机下面走。在到达搅拌机下面中间位置时，因地面上的另一组支架碍事，苏xx喊，再往起吊一下，搅拌机刚往上起了一点，就“咔”的一声落了下来，单宝庆听到响声，头也没抬就跑了出去。搅拌机靠近车厢一边先是被车厢板挡了一下，随后全部落地。瞬间将另外三人砸倒。

王铁龙、曹雁东、云震宇3人见搅拌机砸到人，连忙大声呼救，听到响声和呼救声的李有金也从水泵房赶来。曹雁东、王铁龙从车上跳下，曹雁东找了一个千斤顶往起支搅拌机，没反应，王铁龙上车又找到吊车上面的钢丝绳头，将已经散开的绳头拧到一起，往吊杆滑轮里穿，被压在下面的张云龙喊，赶紧找粗一点的钢丝绳吊，单宝庆等人又找来一条粗钢丝绳，一端拉到吊臂上，另一端固定到搅拌机上，然后云震宇操作吊车起吊，搅拌机一起，被压在中间空隙处的张云龙首先从底下滚了出来。因吊臂顶端与搅拌机重心不在同一直线，起吊时，搅拌机水平向自卸车方向拖了一下，连着下面的一组支架也向车移动了一段距离。搅拌机被吊起后，曹雁东看到底下还有2个人，苏xx在搅拌机靠近车尾一侧，蹲坐在支架上，头朝下，曹雁东等人将其拉出时，看到苏耳、鼻、口都出血了。曹xx在搅拌机下面靠近车头一侧坐着，大家往外抬他时，他说，我腿好像断了，你们轻点。此时，李有金已联系了120急救，并找来一辆面包车，大家将曹xx抬上车，去迎120。又找来一台自卸翻斗车，将已无生命体征的苏xx拉到桦甸火葬场。

11时30分许，李有金向红石镇镇长惠振堂报告，12时15分，红石镇政府向桦甸市政府应急办报告，桦甸市政府按时限要求向吉林市政府报告。同日，市政府成立由市安监局为组长单位，红石森林公安分局、市总工会、市监察委、红石镇政府等单位参加的事故调查组，赶赴现场开展事故调查。

五、事故应急处置评估

事故造成1人死亡1人受伤。事故发生后，事故单位现场负责人李有金立即组织人员和设备设施投入救援工作，没有造成事故扩大及次生事故。李有金按时向红石镇政府报告事故，因属地政府到达事故现场时，救援工作已结束，故不涉及政府救援。该起事故是在施工方相关应急管理制度、培训、演练、应急救援物资没到位情况下组织的，风险极大，极易发生事故扩大及次生事故，建议红石镇政府加强对施工方的事故应急管理工作，开展事故应急救援专项整顿行动，确保施工方具备对突发事件的应急处置能力。

六、善后处理情况

事故发生后，施工方、死者家属、伤者家属等相关方就赔偿事宜进行协商，截至目前，死者尸体已火化，相关赔偿事宜已达成。伤者曹xx经住院治疗现已出院。

七、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

人员伤亡：1人死亡，死者苏xx，男，汉族，1973年x月x日生，身份证号：220xxxxxxxxxxxxxxx。住址：桦甸市xxxxxx，系水泥路施工项目工长。经法医鉴定，系上腔静脉破裂、心脏破裂及左肺破裂，导致失血性休克死亡。1人受伤，伤者曹xx，男，1982年x月x日生，身份证号：220xxxxxxxxxxxxxxx，住址桦郊乡xxxxxx，系水泥路施工项目工人，现已出院，正在恢复当中。

直接经济损失：直接经济损失约95万元。

八、专家组技术鉴定结论

经专家现场勘察与分析，造成事故发生的主要原因为：起升钢丝绳绳头（杆头处）安装不规范，缺少绳夹；绳头散股，绳蕊断裂。导致钢丝绳从楔套抽出，造成重物坠落。

九、事故原因

直接原因：

（一）现场施工组织指挥人员苏xx，组织人员违章进入吊重（搅拌机）下方，进行安装作业，违反了《随车起重运输车使用手册》4.2.10之规定：“作业范围内特别是货物下面要禁止人员通行，会因货物的坠落而使人员造成伤害甚至死亡”。导致事故发生。

（二）随车起重运输车钢丝绳固定（杆头处）存在安全隐患，楔套处钢丝绳头使用铁线代替钢丝绳夹固定，钢丝绳内起支撑作用的绳芯缺失。违反了《随车起重运输车使用手册》6.4之规定：“钢丝绳应通过楔子夹在楔套里，安装在吊臂上时楔套箭头方向朝外，并用两件钢丝绳夹将钢丝绳夹住”。是导致事故发生的另一重要原因。

间接原因：

（一）吉林市森兴建筑工程有限公司，未有效对红石镇东兴苗圃至东南岔水泥路项目施工进行安全管理；未对现场施工人员进行安全生产教育和培训；未为从业人员提供符合标准的劳动防护用品，并佩戴、使用（安全帽）；未与现场作业的吊车方、设备安装指导、调试方签订安全生产管理协议。

（二）吉林市森兴建筑工程有限公司水泥路工程现场负责人李有金，未组织制定并实施施工项目安全生产教育，未及时消除吊装作业中存在的生产安全事故隐患，未及时制止和纠正违章指挥、违反操作规程的行为。

（三）汽车吊驾驶员云震宇，未阻止吊件悬空时人员进入吊臂下作业。违反了《随车起重运输车使用手册》4.2.10之规定：“作业范围内特别是货物下面要禁止人员通行，会因货物的坠落而使人员造成伤害甚至死亡”。

（四）桦甸市德仁建筑机械有限公司经理王铁龙，参与指挥吊车及参与指导搅拌机悬停状态下安装作业，对现场作业人员的违章作业行为未及时发现和阻止，消除生产安全事故隐患。

十、事故性质认定及对责任者的处理意见

（一）事故性质

经调查组调查分析认定，该起事故为一起生产安全责任事故。

（二）相关责任者处理意见

1.吉林市森兴建筑工程有限公司，未有效对红石镇东兴苗圃至东南岔水泥路项目施工进行安全管理；未对现场施工人员进行安全生产教育和培训；未为从业人员提供符合标准的劳动防护用品，并佩戴、使用（安全帽）；未与现场作业的吊车方、设备安装指导、调试方签订安全生产管理协议。违反了《安全生产法》第五条、第二十五条、第四十二条、第四十五条之规定，对事故负有责任。建议由市安全生产监督管理局依据《安全生产法》第一百零九条之规定，予以处罚。

2. 吉林市森兴建筑工程有限公司水泥路工程现场负责人李有金，未组织制定并实施施工项目安全生产教育，未及时消除吊装作业中存在的生产安全事故隐患，未及时制止和纠正违章指挥、违反操作规程的行为。违反了《安全生产法》第十八条第三项、第五项之规定，对事故负有责任。建议由市安全生产监督管理局依据《安全生产法》第九十二条之规定，予以处罚。

3.现场施工组织指挥人员苏xx，组织人员违章进入吊重（搅拌机）下方，进行安装作业，违反了《随车起重运输车使用手册》4.2.10之规定：“作业范围内特别是货物下面要禁止人员通行，会因货物的坠落而使人员造成伤害甚至死亡”。导致事故发生。鉴于在事故中死亡，故不予追究责任。

4.汽车吊驾驶员云震宇，使用铁线代替钢丝绳夹固定楔铁处钢丝绳头，对钢丝绳内起支撑作用的绳芯缺失情况失察。违反了《随车起重运输车使用手册》6.4之规定：“钢丝绳应通过楔子夹在楔套里，安装在吊臂上时楔套箭头方向朝外，并用两件钢丝绳夹将钢丝绳夹住”；未阻止吊件悬空时人员进入吊臂下作业。违反了《随车起重运输车使用手册》4.2.10之规定：“作业范围内特别是货物下面要禁止人员通行，会因货物的坠落而使人员造成伤害甚至死亡”。涉嫌违反《中华人民共和国刑法修正案(六)》第一百三十四条之规定，建议移交公安部门处理。

5. 桦甸市德仁建筑机械有限公司经理王铁龙，参与指挥吊车及参与指导搅拌机悬停状态下安装作业，对现场作业人员的违章作业行为未及时发现和阻止，消除生产安全事故隐患。违反了《安全生产法》第十八条第五项之规定，对事故负有责任。建议由市安全生产监督管理局依据《安全生产法》第九十一条之规定，予以处罚。

十一、事故防范和整改措施

（一）吉林市森兴建筑工程有限公司立即停止在桦甸域内的a所有项目施工，对项目施工的安全生产工作进行整顿，认真分析事故原因，吸取事故教训，制定安全隐患、问题整改工作方案，安全隐患及问题整改并经建设方和监管部门验收合格后，方可恢复施工。

（二）桦甸市明桦街震宇运输户，要按照《安全生产法》、《起重机械安全规程》等有关要求，立即完善本单位各项安全岗位责任制，完善本单位关于设备设施的各项维修、保养管理规定和操作规程，确保本单位的设备设施安全可靠，杜绝类似事故发生。

（三）桦甸市德仁建筑机械设备经销有限公司，要按照《安全生产法》等相关法律、法规要求，认真落实本单位主要负责人安全生产责任制，完善本单位设备销售、指导安装的各项安全管理规定，明确与购买方各项安全管理责任，防止类似事故发生。

（四）红石镇人民政府，要立即召开事故通报会议，向辖区内所有建设施工项目单位通报事故情况，认真总结事故原因，吸取事故教训，加强对项目施工单位的现场作业安全管理，有效防范各类生产安全事故的发生。

（五）吉林省金科工程监理有限公司，要立即召开监理工作专项整治会议，通报事故情况。要加强对建设项目施工准备阶段的巡查检查，杜绝建设项目在施工准备阶段类似事故发生。

吉林市森兴建筑工程有限公司、桦甸市明桦街震宇运输户、桦甸市德仁建筑机械设备经销有限公司、红石镇人民政府、吉林省金科工程监理有限公司自接到事故调查报告及其批复的3个月内，将有关事故防范、整改措施的处理落实情况书面报（抄）送桦甸市安全生产监督管理局。

附件：事故调查组成员名单