2017年6月14日，杭州勤业劳务分包有限公司在松江区广富林路777弄商务广场内发生1起高处坠落事故，造成1人死亡。事故发生后，区安监局、区建管委、区公安分局和中山街道办事处等单位有关人员即赴事故现场开展调查，并督促该单位做好善后工作。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），区安监局会同区建管委、区监察局、区公安分局、区总工会、中山街道办事处，并邀请区检察院组成了杭州勤业劳务分包有限公司“6·14”一般高处坠落事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理意见和整改意见。现将情况报告如下：

一、事故单位概况

杭州勤业劳务分包有限公司，2003年8月注册成立，注册地址：萧山区金惠路398号；公司法定代表人：章春旭；注册资金：壹仟万元；公司从事木工、抹灰、油漆、模板、焊接等劳务分包业务。

松江大学城商务广场N2地块商办项目（松江区广富林路777弄商务广场）于2015年竣工验收后投入使用。杭州勤业劳务分包有限公司为该项目的修保单位，保修期为五年。

二、事故经过和救援情况

2017年6月14日，杭州勤业劳务分包有限公司该项目的维修工张战胜拿着木制人字梯及维修工具到该广场3层留声机展位补漏。9:00时左右，张战胜站在木制人字梯（高度约2.5米）上使用冲击钻对天花板顶进行作业时，不慎失稳从人字梯上坠落倒在地面上。保安刘金亮见状立即上前查看，发现张战胜已昏迷，刘金亮通过对讲机立即汇报情况，120救护车赶到后将张战胜送往医院救治，张战胜经送上海市第一人民医院（南部）抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

事故造成1人死亡：

死者：张战胜，男，45岁，河南省通许县人。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失约130万元。

四、技术鉴定分析

2017年6月15日，事故调查组委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对张战胜进行尸表检验、分析死因。2017年7月21日，该鉴定中心出具了《法医病理司法鉴定意见书》（司鉴中心[2017]病鉴字第233号）。尸体检验发现：死者顶枕部正中头皮擦挫伤，口、鼻腔积血；右前臂及双下肢多处皮肤青紫、擦挫伤。上述头部损伤构成致命伤，结合案情分析，高坠过程可以形成。根据尸体检验所见并结合案情分析：张战胜的死亡原因符合高坠致头部损伤。

五、事故原因分析

（一）事故发生的原因

1.直接原因

张战胜未使用安全帽站在木制人字梯上作业，不慎失稳坠落，是这起事故发生的直接原因。

2.间接原因

杭州勤业劳务分包有限公司未安排人员对作业现场进行安全管理，未督促高处作业人员使用安全帽等劳动防护用品，未及时消除作业人员未采取有效的安全防护进行高处作业等生产安全事故隐患，是这起事故发生的间接原因。

（二）事故性质

综上分析，这起事故是由于杭州勤业劳务分包有限公司安全管理工作不到位，而导致的1起一般生产安全责任事故。

六、事故责任分析和对责任者（单位）的处理建议

（一）对事故责任单位的责任认定和处理建议

杭州勤业劳务分包有限公司，未安排人员对作业现场进行安全管理，未督促高处作业人员使用安全帽等劳动防护用品，未及时消除作业人员未采取有效的安全防护进行高处作业等生产安全事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由安全生产监管部门对其作出相应的行政处罚。

（二）对事故责任者的责任认定和处理建议

李年生，杭州勤业劳务分包有限公司副总经理（上海地区负责人），未安排人员对作业现场进行安全管理，未督促高处作业人员使用安全帽等劳动防护用品，未及时消除作业人员未采取有效的安全防护进行高处作业等生产安全事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由安全生产监管部门对其作出相应的行政处罚。

七、整改意见

杭州勤业劳务分包有限公司要根据生产现场情况制定有针对性的安全生产规章制度和岗位操作规程，安排专人负责现场管理，加强对员工的安全教育培训考核，确保员工具备必要的岗位安全生产知识和安全意识，严格对生产现场的管理，及时消除各类生产安全事故隐患。