2023年9月21日19时40分许,经开区(头屯河区)两河街道东南沟村草场亚中至达坂城二回750KV线路改造工程现场,滦南语桐建筑工程有限公司发生一起一般高处坠落事故,造成1人死亡。事故直接经济损失185万元。
依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规的规定,乌鲁木齐经济技术开发区(头屯河区)管委会(区政府)成立了由区应急管理局、区工信局、区公安局、两河街道办事处、区总工会等部门和单位抽调人员组成的事故调查组,并邀请区监察委员会派员参加。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过对相关人员询问笔录、现场勘察、调查取证,查清了事故发生的经过、原因,认定了事故性质和责任,提出了对事故责任单位和事故责任人的处理建议,并针对此次事故提出了整改防范措施。现将事故调查情况报告如下:
经事故调查组调查认定,“9·21”高处坠落事故是一起因违章作业造成的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
(一)项目概况、事故发生单位、相关单位及相关人员概况
工程名称:新疆亚中~达坂城Ⅱ回750千伏输电线路工程。施工单位:国网新疆电力有限公司建设分公司。
承包单位:湖南鸿源电力建设有限公司。
监理单位:河北署山工程项目管理有限公司。
劳务分包单位:滦南语桐建筑工程有限公司。
工程概况:工程起于已建750千伏亚中变电站,止于已建750千伏达坂城变电站,线路途径乌鲁木齐经济技术开发区、乌鲁木齐县、兵团第十二师、天山区和达坂城区,线路路径长度102.461km。
1.滦南语桐建筑工程有限公司,法定代表人:梁某某,统一社会信用代码:91130224MAODQKNW3L成立于2019年6月28日,是一家有限责任公司(自然人独资)。注册资本伍佰万元整,住所:河北省唐山市滦南县学苑街南和平路东侧。经营范围:建筑劳务分包;建筑工程施工;道路货物运输(不含危险货物)。
2.湖南鸿源电力建设有限公司,成立于2006年9月8日,注册地位于湖南省娄底市娄星区新星南路与月塘交汇处东北角2栋8楼,法定代表人为旷某某。是一家专业从事送变电工程专业施工企业,2007年经国家电力监察委员会核准获得了《中华人民共和国承装(修、试)电力设施许可证贰级》。统一社会信用代码:9143130079238243XW,工商注册号:431300000005338,
经营范围包括许可项目:建设工程施工;建筑劳务分包;输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验;发电业务、输电业务、供(配)电业务等。
2023年8月18日,施工承包方湖南鸿源电力建设有限公司与劳务分包方滦南语桐建筑工程有限公司签订了劳务分包合同,劳务分包作业暂定范围:铁塔组立完成14基、拆除铁塔10基、停电破口完成8处。劳务分包作业暂定内容:由劳务分包人根据承包人要求提供劳务用工(具体以承包人作业票安排为准),计划劳务分包作业期限为2023年8月25日至2023年10月25日。
3.河北署山工程项目管理有限公司,是该项目监理单位,法定代表人耿某某,成立日期2021年11月11日。统一社会信用代码:91130805MA7CU8LA1F。注册资本叁佰万元整,住所位于河北省承德市开发区冯营子镇冯营子村天都嘉城12-B幢9层912-2。经营范围包括许可项目:建设工程监理;建设工程施工(除核电站建设经营、民用机场建设)等。2022年4月监理项目部发布监理实施细则。安全管理监理工作内容:安全风险和应急管理、安全旁站、安全检查管理、安全文明施工管理、分包安全管理。根据国家电网作业风险等级划分,发生事故的紧线作业内容为三级风险,属于监理范围,但不需要进行旁站。
4.相关人员概况:
张某某,滦南语桐建筑工程有限公司从业人员,男,38岁,身份证号:5138----------2217,户籍地:四川省眉山市。
梁某某,滦南语桐建筑工程有限公司法人,男,55岁,身份证号:1302----------5212,户籍地:河北省唐山市。
罗某某,滦南语桐建筑工程有限公司当班班组长,男,36岁,身份证号:5138----------3215,户籍地:四川省丹棱县。
罗某,滦南语桐建筑工程有限公司班组安全员,男,34岁,身份证号: 5138----------3214,户籍地:四川省丹棱县。
刘某某,湖南鸿源电力建设有限公司项目副经理,现场负责人,男,39岁,身份证号:5116----------4073,户籍地:四川省华蓥市。
(二)事故相关单位安全管理情况
1.滦南语桐建筑工程有限公司履责情况:
(1)滦南语桐建筑工程有限公司现场作业人员出现多次违章作业的行为,安全管理人员对违章人员张某某的违章行为未及时制止,在日常作业中对作业人员的习惯性违章行为没有正确的纠正管理。湖南鸿源电力建设有限公司项目部于9月10日、18日做出重复考核,要求整改后,依旧未能引起滦南语桐建筑工程有限公司安全管理人员重视,是9·21事故发生的因素之一。
(2)现场安全负责人员未确保操作规程的遵守和安全措施的落实;未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。从现场勘察、单位安全管理资料调阅、笔录询问
结合《电力安全工作规程 电力线路部分》GB 26859-2011,第9.2.1 条,高处作业应使用安全带,安全带应采用高挂低用的方式,不应系挂在移动或不牢固的物件上。转移作业位置时不应失去安全带保护。2023年9月21日事故发生时滦南语桐建筑工程有限公司从业人员高处作业没有严格执行《电力安全工作规程 电力线路部分》GB 26859-2011,第9.2.1 条的有关规定,属于违章作业。
基于以上情况,滦南语桐建筑工程有限公司没有依法履行安全主体责任。管理人员未确保操作规程的遵守和安全措施的落实,安全员对违章行为未及时制止,从业人员安全意识淡薄习惯性违章作业。
2.湖南鸿源电力建设有限公司安全履责情况:
(1)湖南鸿源电力建设有限公司专业从事送变电工程施工,建立了安全管理机构、配备了项目经理,项目部配备了1名持有安全员资格证的专职安全生产监督人员,机构设置和人员配备符合要求,制定了安全管理制度,开展了三级安全标准化创建、“双控”体系创建工作,开展了员工安全教育和培训,制定了项目综合应急预案、高处坠落处置预案,开展了高处坠落应急演练。
(2)湖南鸿源电力建设有限公司2023年9月1日、9月11日、9月18日各开展了3次施工方案技术交底、质量交底、安全交底,其中安全交底中有专门的高空作业人员安全作业措施,有交底会议签到表(含张某某签名)。湖南鸿源电力建设有限公司9月1日向劳务分包单位从业人员保质保量、按时发放了所需劳动安全防护用
品,有安全用品发放登记台账(含张某某签名)。
(3)湖南鸿源电力建设有限公司项目部于9月18日按照公司安全管理制度对滦南语桐建筑工程有限公司进行安全考核时,发现一班组成员(即9·21事发班组)张某某有在水平移动中失去保护的违章作业行为,鸿源电力建设有限公司项目部对张某某进行了金额1000元的考核,以示惩戒,对滦南语桐建筑工程有限公司施工班组长罗某某因存在管理漏洞,没有正确开展反违章和隐患排查治理工作,项目部对罗某某处以金额400元的考核。因违章人员张某某之前已多次发生重复违章,湖南鸿源电力建设有限公司项目部对张某某采取了加倍考核措施,以示惩戒,并明确告知如有再犯将考虑其去留问题。在事故调查中提供了附有张某某签名的考核处罚凭证。
基于以上情况,该公司依法履行了安全生产主体责任。正确执行了对滦南语桐安全生产监督检查职责。
(三)事故发生经过
2023年9月21日晚19时40分许,临近作业收工时间,滦南语桐建筑工程有限公司施工人员张某某等人在N6号角钢塔距地面23米的导线上进行紧线作业时,张某某突然从高压线上坠落至地面。滦南语桐建筑工程有限公司班组长罗某某在附近巡查,听到张某某坠落至地面的响声后,立刻赶到张某某坠地处,呼叫张某某姓名,张某某没有反应。班组长罗某某立刻拨打了120电话,并向项目经理刘某某拨打电话汇报情况。项目经理于20时30分到达现场,
21时10分,120急救人员宣布现场抢救无效,张某某已死亡。
(四)事故现场情况
通过现场查看、询问现场人员得知,张某某从N6号角钢塔导线坠落至地面的高度为23米,张某某坠落至地面后仰面躺在地上,身上穿戴有全套防护用品,包括安全帽、全身式安全带,一道防护保险绳和二道防护保险绳扣在安全带上,保险绳均完好。身上无血迹。事发当日张某某身体情况、情绪情况无异常。
左图是N6号角钢塔导线下方张某某坠落死亡现场。
右图是张某某进行高处作业紧线施工的位置。
(五)人员伤亡和直接经济损失情况
死者信息: 张某某,男,汉族,身份证号:5138----------2217
户籍地:四川省眉山市
事故造成1人死亡,事故直接经济损失185万元,全部为死者
的善后费用,已向其亲属支付。
二、事故应急处置及评估情况
(一)事故信息接报及响应情况
21时10分,现场120急救人员宣布现场抢救无效,张某某已死亡。急救人员即时拨打了报警电话,项目经理刘某某将事故情况报告给两河街道办事处和经济技术开发区(头屯河区)应急管理局。
(二)事故现场应急处置情况
湖南鸿源电力建设有限公司项目于2023年9月21日19时40分发生高处坠落事故后,施工班组长罗某某立刻拨打了120电话,并向项目负责人刘某某拨打电话汇报情况。120急救人员约20时10分到达开始实施抢救,项目负责人于20时30分到达现场,21时10分,120急救人员经现场抢救无效,宣布张某某已无生命体征。经开区(头屯河区)应急管理局于21时10分许接到事故报告后,区分管副区长、应急管理局、工信局和街道办事处负责人赶赴现场了解情况、开展事故调查。
(三)医疗救治和善后情况
张某某在经抢救无效后被确认死亡,现场负责人通知了其近亲属到场处理善后事宜,区应急管理局、街道办事处等单位负责人出面协调沟通,施工单位与家属达成了赔偿协议,双方签订了协议书。
(四)事故应急处置评估
湖南鸿源电力建设
制定了生产安全应急预案,事故发生后,现场从业人员及时通知项目负责人。整个事故从发生到救援工作比较及时、信息沟通畅通,应急响应体系完整,没有延误,没有造成事故扩大,应急救援及时。
三、事故原因分析
(一)直接原因分析
事故直接原因是:滦南语桐建筑工程有限公司作业人员张某某在N6塔高压线23米高处进行紧线作业时,违反了《电力安全工作规程 电力线路部分》GB 26859-2011第9.2.1 1条的规定,在转移作业位置时,将一道防护和二道防护保险绳同时解开,失去安全带保护,造成了高空坠落。
(二)间接原因分析
滦南语桐建筑工程有限公司未认真履行安全生产主体责任,未对事故工地的工人进行有效的安全生产教育,未及时发现并消除工人违章操作的事故隐患,在之前出现重复违章的情况下,仍未采取有效措施制止和纠正违反操作规程行为,是导致此次事故发生的间接原因。
四、有关责任单位存在的主要问题
滦南语桐建筑工程有限公司没有正确履行现场安全管理责任,从业人员安全意识淡薄。现场安全负责人员未确保操作规程的遵守和安全措施的落实;未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
(一)对事故单位的处理意见
依据《安全生产法》2第一百一十四条第(一)项规定,建议由区应急管理局对滦南语桐建筑工程有限公司给予罚款人民币50万元的行政处罚。
湖南鸿源电力建设有限公司尽职免责,不予处罚。
(二)对事故责任人员的处理意见
1.张某某,男,38岁,身份证号:5138----------2217,户籍地:四川省眉山市。张某某转移作业位置时同时解开一防二防保险绳,导致事故发生属违章作业行为,违反了《安全生产法》3第五十七条之规定。鉴于张某某已经在事故中死亡,不予追究其责任。
2.梁某某,滦南语桐建筑工程有限公司法定代表人,男,55岁,身份证号:1302----------5212,户籍地:河北省唐山市滦南县。梁某某作为企业负责人,未能认真督促本单位安全生产工作;没有及时制止和纠正员工违反操作规程的行为,以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》4第二十五条第(五)、(六)、(七)项之规定,建议区应急管理局依据《安全生产法》5第九十五条第(一)
项之规定,对梁某某处上一年年收入百分之四十的罚款。
3.罗某某,男,36岁,身份证号:5138----------3215,户籍地:四川省丹棱县。罗某某作为滦南语桐建筑工程有限公司当班班组长,没有正确履行安全生产事故隐患排查职责,对从业人员没有进行正确的安全管理,没有依法监管从业人员的违章行为,未正确落实安全生产整改措施。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(五)、(六)、(七)6项之规定,建议区应急管理局依据《安全生产法》第九十六条7之规定,对罗某某处上一年年收入百分之二十五的罚款,暂停安全生产有关资格 3 个月。
4.罗某,滦南语桐建筑工程有限公司班组安全员,男,34岁,身份证号: 5138----------3214,户籍地:四川省丹棱县双桥镇。罗某某为安全员没有依法对现场从业人员违反操作规程的行为制止和纠正,未正确开展安全生产隐患排查和整改落实工作。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条8第(五)、(六)、
(七)项之规定,建议区应急管理局依据《安全生产法》第九十六条9之规定,对罗某某上一年年收入百分之二十五的罚款,暂停安全生产有关资格 3 个月。
六、事故主要教训
(一)滦南语桐建筑工程有限公司严格执行操作规程,杜绝违章作业。从业人员在作业过程中,应当严格落实岗位安全责任,遵守安全生产规章制度和操作规程,不得违章作业、违章指挥、违反劳动纪律,正确佩戴和使用劳动防护用品,杜绝违章作业。
(二)作业过程的检查、监管能及时发现、消除隐患。管理人员必须要尽职尽责,及时发现、纠正违章作业行为。
(三)湖南鸿源电力建设有限公司对劳务分包单位的安全管理人员、一线作业人员要加强监督,严格落实安全作业规章制度
七、事故整改和防范措施
(一)滦南语桐建筑工程有限公司应深刻吸取事故教训,举一反三。要建立、健全事故警示教育制度,定期开展警示教育活动,认真履行企业安全生产主体责任,严格落实隐患排查制度,及时发现、消除存在的安全隐患,加强员工教育和培训、督促员工认真执行本岗位安全操作规程,提高作业人员安全意识,对安全管理人员和班组安全员加强培训教育,通过站班会等形式督促其做好一线作业班组安全监督自查自改工作,完善安全考核制度,严格落实作业
安全制度,严防此类事故再次发生。
(二)湖南鸿源电力建设有限公司虽然此次事故中基本做到尽职履责,但今后生产作业过程仍需加强对劳务公司的安全生产督促和检查工作,要汲取此次事故教训,督促劳务公司消除违章作业隐患。督促劳务公司认真开展事故案例警示教育活动,深入剖析违章作业行为的危害。