2023年12月8日9时15分左右，泰安市****工程有限公司在位于龙袍街道的南京******有限公司进行厂房屋顶维修施工过程中，员工董*，安徽芜湖人，35岁，从约8.5米高的屋顶不慎坠落至地面，现场人员立即报警，并拨打120急救电话将其送至区人民医院进行抢救，12时左右董*抢救无效死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规规定，六合区人民政府成立了由区应急管理局、公安分局、总工会、龙袍街道办事处等部门组成的事故调查组，按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘验、询问相关当事人和查阅有关资料，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出事故防范措施。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

事故发生单位为：泰安市****工程有限公司（以下简称**公司）；类型：有限责任公司(自然人独资)；住所：泰安市新泰市青云街道青龙路西段路南；法定代表人：张**；成立日期：2020年4月16日；登记机关：新泰市市场监督管理局；经营范围：房屋建筑安装工程、市政工程、电力工程、路桥工程、消防工程、桩基工程、管道工程、土石方工程、水利工程、环保工程、园林绿化工程、防腐保温工程、防水工程、室内外装饰装修工程、钢结构安装工程的施工；房屋修缮；水暖器材安装；普通货运；劳务服务（不含劳务派遣）；钢材、建材的销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）发包方基本信息

施工发包单位为：南京******有限公司，以下简称***公司；类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；住所：南京市六合区东沟镇府前街****号；法定代表人：徐**；成立日期：2006年11月13日；登记机关：南京市六合区市场监督管理局；经营范围：许可项目：特种设备制造；特种设备安装改造修理；特种设备设计；特种设备检验检测；道路货物运输（不含危险货物）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）；一般项目：特种设备销售；特种设备出租；装卸搬运；机械设备租赁；机械设备销售；租赁服务（不含许可类租赁服务）；金属结构销售；金属结构制造；金属制品销售；机械零件、零部件加工；机械零件、零部件销售；物料搬运装备制造；机械电气设备销售；普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）；非居住房地产租赁；物料搬运装备销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

（三）房屋维修施工基本情况

***公司因厂房屋面存在老旧漏水需要进行翻盖，生产经理朱**于2023年10月20日获**公司监事刘**（实际负责人）口头报价并商定了厂房房顶翻盖事宜，朱**将此事向***公司总经理徐**汇报后，***公司把房顶翻盖业务承包给了**公司，双方议定施工价格按照平方来计算，总施工面积9000平方左右，施工价格14元/平方米，施工材料由***公司提供，总价约12.6万元。

（四）安全生产协议签订情况

2023年11月6日***公司与**公司书面签订了《工程安全生产协议》，明确了“承包人应接受发包人的安全管理。承包人是本工程施工现场钢结构工程安全生产总负责单位，对钢结构工程施工现场安全生产工作全面负责，并全部承担相应责任”。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2023年12月3日***公司屋顶翻盖工程开始施工，12月7日工人董*来到工地，8日上午7时左右，董*等工人通过***公司提供的高空作业车上到厂房屋顶开始进行彩钢瓦拆除工作，***公司之前分发了安全帽、安全绳等劳动防护用品。由于当天气温较高，拆除作业过程中董*将外套脱掉，同时脱卸了之前系好的安全绳，之后董*并未将安全绳重新系上就开始继续干活，9时15分左右董*从约8.5米高的屋顶不慎坠落至地面，现场人员立即报警，并拨打120急救电话将其送至区人民医院进行抢救，12时左右董*抢救无效死亡。区公安分局经调查后排除其他刑事案件可能。

（二）事故救援处置情况

接事故报告后，区公安分局、应急管理局、龙袍街道办事处等单位有关人员立即赶往现场了解事故情况。区应急管理局要求**公司立即停止施工开展隐患排查，迅速做好事故善后工作，尽快安抚死者亲属、消解矛盾，保证社会稳定。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

死者：董*，男，1988年3月16日出生，35岁，身份证号：340221********，户籍地：安徽省芜湖市湾沚区湾沚镇新竹行政村圩埂自然村**号,系建筑个体从业人员。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失172万元人民币。

四、事故发生的原因和性质

（一）事故原因

1.直接原因

（1）死者董*安全意识淡薄，自行解开安全绳，在无任何高空防护措施情况下登高作业，且对作业现场存在的危险因素辨识不足，从高约8.5米左右的屋顶坠落至地面，是造成事故发生的直接原因。

（2）**公司监事刘**（实际负责人），履行安全生产职责不到位，未督促、检查工人作业时的安全生产工作，施工前未对作业人员进行安全教育培训，作业前未对屋面进行隐患排查且未制定施工方案；施工过程中未监督作业人员佩戴安全绳等防护措施，未安排人员进行现场安全管理，是造成事故发生的主要原因。

2.间接原因

（1）***公司负责人徐**，对承包单位的安全生产工作督促检查不到位，未及时消除生产安全事故隐患，是造成事故发生的原因之一。

（2）***公司生产经理朱**，未严格履行发包方项目负责人职责，未对现场进行监督检查，对施工人员违章作业的行为未采取有效措施及时纠正制止，是造成事故发生的原因之一。

（3）**公司未建立安全生产规章制度及岗位操作规程，未开展从业人员安全教育培训，是造成事故发生的原因之一。

（二）事故性质

综上所述，这是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

鉴于对事故原因的分析，经过事故调查组认真研究，对事故责任认定及对事故责任者的处理建议如下：

（一）死者董*安全意识淡薄，自行解开安全绳，在无任何高空防护措施情况下登高作业，且对作业现场存在的危险因素辨识不足，从高约8.5米左右的屋顶坠落至地面，是造成事故发生的直接原因，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，故不予追究。

（二）**公司监事刘**（实际负责人），履行安全生产职责不到位，未督促、检查工人作业时的安全生产工作，施工前未对作业人员进行安全教育培训，作业前未对屋面进行隐患排查且未制定施工方案；施工过程中未监督作业人员佩戴安全绳等防护措施，未安排人员进行现场安全管理，是造成事故发生的主要原因，对事故负有重要责任。建议公安机关依法追究其相关法律责任。

（三）***公司负责人徐**，对承包单位的安全生产工作督促检查不到位，未及时消除生产安全事故隐患，是造成事故发生的原因之一，对事故发生负有领导责任。建议区应急管理局依据有关法律法规对其进行行政处罚。

（四）***公司生产经理朱**，未严格履行发包方项目负责人职责，未对现场进行监督检查，对施工人员违章作业的行为未采取有效措施及时纠正制止，是造成事故发生的原因之一，对事故发生负有监管责任。建议区应急管理局依据有关法律法规对其进行行政处罚。

（五）**公司未建立安全生产规章制度及岗位操作规程，未开展从业人员安全教育培训，是造成事故发生的原因之一，对事故发生负有主要责任。建议由区应急管理局依据有关法律法规对其进行行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）***公司要深刻吸取事故教训，严格落实安全生产主体责任。一是建议立即解除与**公司施工合同，选取有资质的公司继续实施屋顶翻建工程，并规范施工行为，加强屋面施工隐患排查，制定完善施工方案；二是加强对施工人员的安全生产教育培训，采取有效措施督促施工人员佩戴相应劳动防护用品，确保施工安全。

（二）**公司要切实履行安全管理职责，落实安全生产责任。在今后的施工项目中要加强对施工现场监督管理，安排专门人员进行现场安全管理；施工前要做好作业人员安全教育培训，制定详细的施工方案并进行隐患排查；施工过程中严格监督作业人员佩戴安全绳、安全帽等防护措施，保证作业现场施工安全。

（三）龙袍街道要进一步严格落实属地监管责任，加强安全生产监管工作，尤其是辖区内房屋翻建等施工的安全监管。一要深入推进安全生产专项整治工作，确保按时完成各项整治工作任务；二要加大安全生产检查处罚力度，选取专业水平高、责任意识强的第三方机构开展检查，发现问题隐患及时要求整改，并报送区相关主管部门，倒逼企业落实安全生产主体责任；三要开展常态化宣传培训，通过宣传、培训全面提升辖区企业负责人的安全生产意识，改善辖区企业安全生产状况，为龙袍街道经济社会发展奠定坚实的安全基础。