一、事故案件来源
2020年7月21日,兴业县应急管理局接到玉林市应急管理局转来一封匿名举报信。举报2020年7月份兴业县陆续发生了两起事故:一是2020年7月3日下午6时左右,在小平山镇宽畅村牛塘屯一名作业施工人员在安装电表过程中触电身亡(另案调查);二是2020年7月7日上午在大平山镇阳村一名施工人员从电杆跌落死亡。
二、调查核实情况
接到举报信后,兴业县应急管理局迅速对举报情况中的“2020年7月7日上午在大平山镇阳村一名施工人员从电杆跌落死亡”进行了调查。从大平山镇卫生院和玉林市殡仪馆提供的资料和走访阳村、上阳村、田寮村、平山村等村及询问村干部及附近群众反映的情况来判断,7月7日在大平山镇阳村并未发生过“一名施工人员从电杆跌落死亡”的事故,但在调查过程中另外发现了7月8日在大平山镇平山村南片曾经发生过了一起电力施工人员因摘荔枝而不慎从树上坠落后死亡的意外事故。经查实,大平山镇卫生院曾在2020年7月8日9:53组织抢救过一名叫“滚写阿”的贵州籍民工,并于当天10:48宣告临床死亡。该院提供的《抢救记录》载明的“死亡原因”为“坠落伤”。在玉林市殡仪馆也查阅到了大平山镇卫生院向殡仪馆出具的《居民死亡殡葬证》和处理后事时滚写阿一家的户口簿复印件等资料。
经过初步调查核实事故情况后,兴业县应急管理局及时向玉林市应急管理局进行了汇报,并联系相关单位人员进行深入调查。
三、人员伤亡及经济损失情况
经查实,大平山镇平山村“7·8”事故中共造成1人死亡,没有发现其他人员伤亡,直接经济损失10万元。
死者叫滚写阿,男性,苗族,现年33岁,身份证地址是贵州省从江县谷坪乡高吊村三组,身份证号码为52************9830。滚写阿生前属广西华耀劳务有限公司(以下简称“华耀公司”)的劳务派遣人员(2020年5月5日与华耀公司签订有《非全日制用工协议书》)。5月26日,滚写阿被派遣到张永辉(队长)施工队参加工作。
张永辉施工队负责农网改造标段4的项目包括:田寮村2#公变台区、平山村北片公变台区、平山村南片公变台区、平山村南片2#公变台区、南村六高公变台区。事故发生的地点在飞凤桥附近的弯头岭公路旁,属于平山村南片2#公变台区施工范围。
四、项目建设单位(业主)广西新电力投资集团玉林供电有限公司基本情况
广西新电力投资集团玉林供电有限公司(以下简称“新电力玉林公司”)成立于2004年5月,为南方电网下属的四级单位,由广西新电力投资集团有限责任公司及玉林市城市建设投资集团有限公司共同出资组建(其中广西新电力投资集团有限责任公司占股94.25%,玉林市城市建设投资集团有限公司占股5.75%),其前身为玉林市水利电业有限公司。玉林供电局与新电力玉林公司同属广西电网公司管理。
新电力玉林公司现有在册正式员工562人,公司设有8个职能部门,下辖17个供电营业所、25座变电站。
广西电网公司2019年投资7.54亿元分两个批次(863个项目)对兴业县、福绵区农村电网进行升级改造。由广西电网物资有限责任公司(属广西电网公司的下属单位)负责招标,通过公开招标方式确定中标施工单位。兴业县、福绵区农村电网升级改造工程共分为6个标段,分别由中标的六个施工单位负责施工。
广西电网有限责任公司玉林供电局属广西电网公司的分公司,代表项目建设单位(广西电网公司)负责对玉林市辖区内的农网改造工程组织实施,新电力玉林公司对兴业县和福绵区的农网改造工程履行属地监管职责。
五、劳务发包单位(工程承包人)广西宝光明建设有限公司(以下简称“宝光明公司”)基本情况
(一)持有证照和资质情况。
1.南宁市行政审批局2020年1月20日颁发的《营业执照》载明,该公司统一社会信用代码:914501006697100399;公司类型:有限责任公司(自然人投资或控股);法定代表人:梁绍卫;成立日期:2007年12月11日;住所:中国(广西)自由贸易试验区南宁片区凯旋路16号广西裕达集团南宁五象总部基地广东大厦三十六层3601号房;经营范围:建筑工程施工总承包,建筑装饰装修工程工程专业承包,送变电工程专业承包…(电力行业:送电工程、变电工程)乙级(凭资质证经营),电力工程…施工劳务(以上项目凭资质证经营);电力设施承装类二级、承修类二级、承试类二级(凭许可证经营);电力设备设施安装、维护、调试;…(以上项目凭资质证经营);…
2.广西壮族自治区住房和城乡建设厅2011年1月27日颁发的《安全生产许可证》,编号:(桂)JZ安许证字〔2011〕000009;主要负责人:梁绍卫;经济类型:非自然人出资有限责任公司;经营范围:建筑施工;有效期:2020年2月19日至2023年2月19日。
3.南宁市行政审批局2020年1月20日颁发的《建筑业企业资质证书》,编号:D345035780;资质类别及等级:电力工程施工总承包叁级、市政公用工程施工总承包叁级、城市及道路照明工程专业承包叁级;有效期:至2020年12月18日。
4.国家能源局南方监管局2020年2月18日颁发的《承装(修、试)电力设施许可证》,法定代表人:梁绍卫;编号:6-2-00018-2008;许可类别和等级:承装类二级、承修类二级、承试类二级;有效期限自2014年10月9日起始至2020年10月8日止。
(二)宝光明公司工程承包情况
广西宝光明建设有限公司玉林兴业项目部成立于2019年8月31日,项目部位置位于玉石路石南镇兴业限速监测站附近。至今已承包玉林网区(水利电业区域)2019年20KV及以下基建项目(玉林地区)标段4的改建项目:大平山供电营业所新岭村岭头公变台区改造工程(贫困村)等34个工程和玉林网区(水利电业区域)2019年20KV及以下基建项目(玉林地区)标段4(第二批):110KV大平山站10KV陈村915线改建工程(贫困村)等73个工程两个标段工程。
项目部主要管理人员8人(项目部八大员)和施工人员88人,指导在玉林兴业石南镇和大平山镇范围内施工队施工。
(三)宝光明公司中标项目分包情况
宝光明公司中标取得“玉林网区(新电力集团区域玉林地区)2019年第二批20KV及以下基建项目标段4:110KV大平山站10KV陈村915线改建工程(贫困村)等73个工程项目”的施工承包权后,于2020年2月18日以“清包工”的劳务分包方式分包给广西华耀劳务服务有限公司。
六、事故发生单位广西华耀劳务服务有限公司(劳务承包单位,劳务分包人,以下简称“华耀公司”)基本情况
(一)华耀公司持有证照情况:
1.南宁市行政审批局2019年12月9日颁发的《营业执照》载明:统一社会信用代码为91450100MA5KX1N039(1-1);类型:有限责任公司(自然人投资或控股);地址:南宁市江南区亭洪路10-1商业大道25号楼25-29…号;法定代表人:李伟祥;成立日期:2016年12月28日;营业期限:长期;经营范围:施工劳务、建筑工程、…水利水电工程、电力工程…模板脚手架、建筑装修装饰工程、建筑机电安装工程…水利水电机电安装工程…输变电工程(以上项目凭资质证经营)…。
2.广西住房和城乡建设厅2017年7月28日颁发的《安全生产许可证》编号:(桂)JZ安许证字〔2017〕000477。主要负责人、单位类型、地址等信息均与《营业执照》相同,许可范围:建筑施工;有效期:2020年6月15日至2023年6月15日。
3.南宁市行政审批局2019年4月16日颁发的《建筑业企业资质证书》,编号:D345041874;资质类别及等级:施工劳务不分等级,模板脚手架专业承包不分等级;有效期:至2022年4月14日。
4.北京东方纵横认证中心有限公司2019年5月8日颁发的《认证证书》,证书号:USA19Q41670R0M,证书有效期至:2022年5月7日。
(二)工程分包合同签订情况。
2020年2月18日华耀公司与宝光明公司就“玉林网区(新电力集团区域玉林地区)2019年第二批20KV及以下基建项目标段4:110KV大平山站10KV陈村915线改建工程(贫困村)等73个工程项目”签订了《劳务分包合同》。合同约定:1.劳务承包的内容:工程劳务施工,包工不包料。2.劳务分包方式:清包工。
按照广西新电力投资集团玉林供电有限公司提供的情况,根据《建筑业企业资质管理规定》(建设部令22号,2015年1月22日发布)的规定,宝光明公司具有电力施工工程(包括农网升级改造工程)的资质,华耀公司属于劳务施工,具有劳务施工(包括挖杆坑、架线、配电设施安装)资质。
七、现场勘察情况
根据施工队工程车司机聂霖的指认,事故现场的位置是大平山镇平山村南片飞凤桥附近的弯头岭硬化道路一侧的高陡泥土边坡,距飞凤桥约80米。边坡较陡,绝对高度约4米,坡度超过80度。陡坡下面是宽1.5米左右的硬化道路砂土路基,上面是荔枝园,在陡坡的顶部有一棵荔枝树,有一小半的树冠悬在公路的上空,树杈上有一处的断枝痕迹,树干根部有养殖户使用的电线通过。陡坡的坡面上有几处颜色较深且光滑的地方,疑似重物掉下来形成的痕迹。陡坡正下方的地面上几乎没有新杂草,只有一些被铲掉的干杂草。旁边的地面除了已铲掉的杂草外,已重新长出0.6米长的杂草,没有发现明显的压痕。整个坡面和地面,都没有发现明显的血迹或衣物残留。
八、事故发生过程、应急救援和善后处理情况
通过现场勘察和走访大平山镇的阳村、平山村等村的村干部、附近村民,并询问了施工队、宝光明公司、华耀公司的相关人员,也调阅了施工队、宝光明公司、华耀公司的相关资料,逐渐弄清了事故发生的相关情况。现将“7·8”事故发生的过程、应急救援和善后处理情况推理还原如下:
2020年7月7日晚,滚写阿向施工队长张永辉请假休息一天(8日),说身体不舒服,张永辉同意了。第二天张永辉就不再安排滚写阿上工。7月8号,施工队安排在大平山镇平山村南片作业,主要是对2#公变台区的变压器安装进行整改、消缺。
上午9:00左右,工程车司机聂霖及其他施工队员看见已请假的滚写阿步行来到了施工现场附近逗留,有人问他为什么今天请假了不休息反而来工地? 滚写阿回答说,在家睡觉觉得无聊,前几天(施工时)看到附近有荔枝,想来摘点(荔枝)回去吃。过了一会儿,滚写阿见聂霖只是呆在车上,好像没事干,就邀请聂霖一起去摘荔枝,但被聂霖以还要为队员搬运东西为由婉言拒绝了。滚写阿只好自己一个朝着飞凤岭大桥方向去寻找荔枝了。
9:30左右,聂霖收到施工队队长发的视频说今天上午的工作量没多少,快完成了,完成了就回去了。但聂霖注意到滚写阿还没有回来,就打电话想叫他快点回来,以便一起搭车回去。但电话电话打通了却一直无人接听。聂霖猜想滚写阿可能在摘荔枝时被村民发现后扣住了,便直接开着工程车往飞凤桥方向(也就是前几天施工时发现的荔枝园那里)一路寻找。当寻至弯头岭的公路高削边坡的位置时,发现有个人躺在坡底的硬化路边的砂土地上。聂霖凭衣着认出躺在地上的那个人就是滚写阿,便在驾驶座上向滚写阿喊了几声,但滚写阿没有任何回应,仍躺那里。聂霖觉得情况有点不对劲,便立即下车走过去,发现滚写阿当时额角淤青,嘴角有血丝,人已经昏迷不醒,旁边还散落有一些荔枝和树枝。聂霖立即打电话给张永辉,不到两分钟,张永辉就骑着助力车赶过来了。张永辉赶到现场后,发现滚写阿已经没有了意识,立即拨打120,但电话未接通,于是又打电话给正在附近巡视的宝光明公司的项目部经理李平,随后同聂霖一起对滚写阿采取掐人中、胸部按压等急救措施,但还是没见滚写阿恢复意识。大约过了四、五分钟,李平开车赶到现场,在简单检查和了解情况后,就和张永辉、聂霖一起将滚写阿抬上工程车后,大约9:50左右将滚写阿送到了大平山镇卫生院进行急救。
大平山镇卫生院提供的《抢救记录》陈述的抢救情况是:
患者姓名:滚写阿,性别:男,年龄:33岁,住址:贵州省从江县谷坪乡高吊村3组,身份证号码:52************9830。患者“高空坠落后不省人事10分钟”,于2020年7月8日9时53分急诊来院。
检查后发现,面色苍白,口唇发绀,口鼻腔粉红色泡沫样液体流出,右眼眶淤血肿胀,右脸部擦伤,无呼吸,双瞳孔散大至边缘0.35mm,对光反射消失,心音消失,颈动脉无博动。立即呼叫护士及上级医师参加抢救(考虑为坠落后心跳呼吸骤停)。立即予以心肺复苏,并予心电监护,简易呼吸囊辅助呼吸,高流量吸氧,电动吸痰机吸除口鼻腔分泌物,畅通呼吸道,建立静脉通道,予肾上腺素静脉注射,并5分钟予1.0mg静脉注射。持续胸外心脏按压。10时12分,心电图示:心房纤颤,心肌损伤。抢救至10时48分,患者无自主心律或呼吸,双瞳孔散大固定,对光反射消失,心电监护持续呈直线,抢救五十余分钟无效。宣布临床死亡,终止复苏。死亡原因:坠落伤。
患者领导张永辉抢救时在现场,对患者死因和抢救措施无异议,不同意尸解。
医院院长主治医师吴冠毅一直现场指导抢救。梁兵主治医师、全洪萍主治医师、吴志毅医师、覃怡心电技师、张海清护士、王俊护士参与抢救。
记录人:梁兵,记录时间:2020年7月8日11时50分。
大平山镇卫生院宣告滚写阿死亡后,向张永辉出具了《死亡医学证明(推断)书》。李平随后找到滚写阿的工友兼亲戚滚阶你和滚雄,取得死者家属联系方式,便向家属告知了滚写阿的噩耗,并请家属尽快赶到玉林兴业县大平山镇处理后事。当晚李平就叫玉林市殡仪馆把死者遗体运走了。
7月9日,死者家属(包括死者的妻子,父亲,弟弟等亲属共计7人)赶到了玉林市殡仪馆,并见到了滚写阿的遗体。对于家属质问滚写阿的死因,李平和施工队的解释是,滚写阿出事的当天他已经请假休息了,且施工队当天没有向他派工,事故是滚写阿个人违反劳动纪律去摘荔枝时不小心从树上坠落引起的,滚写阿个人应负全部责任。并且施工队在发现滚写阿出事后,也尽了最大的努力抢救他了。对于滚写阿的死,公司和施工队也只能表示遗憾,不承担事故的任何法律责任。为了让家属进一步了解事故发生的情况,李平和张永辉陪同家属前往事故现场,实地详细了解此次事故发生的前因后果。通过施工队的解释和察看事故现场后,家属明白了滚写阿的死因,也承认了滚写阿在这次事故中应负的责任。出于人道主义关怀,7月10日,李平代表施工队和滚写阿的家属达成和解并签订了协议,由施工队向死者家属支付十万元作为丧葬费。家属领取补偿金后,火化完遗体后就离开兴业了。到此,善后工作全部结束。
九、事故原因分析及事故性质
(一)直接原因:滚写阿在请假休息时间,违反劳动纪律擅自到高陡坡的农户果园摘荔枝,因自身安全防范意识不足从高处坠落而死亡。
事发当天,滚写阿离开工地后,独自一人来到没有围栏的荔枝园。由于荔枝的成熟采摘期已近尾声(夏至已过去16天),整个荔枝园已没剩下多少荔枝了。唯独靠近边坡的地方有一棵荔枝树远看似乎还有一些荔枝。但这棵荔枝树的位置很特殊,树底下就是高约4米的陡坡,有一小半的树冠都悬在公路边的半空中,上树摘果显得很危险。按理说,虽然荔枝树与地面有6-7米的高度,但滚写阿不是从树上直接掉到地上的,而是先掉到陡坡后再滚落到地面,应该不至于当场死亡。导致滚写阿死亡的原因除了从荔枝树上掉下来可能受重伤外,滚写阿的身体健康状况应该也是一个重要的因素。但由于没有对滚写阿的遗体进行尸检,身体状况就无法确定。
(二)间接原因:华耀公司对其施工队的劳动纪律约束不到位,施工队员明知道滚写阿要去摘而没有及时制止。
(三)事故性质:根据调查结果认定,这是一起施工人员在请假期间违反劳动纪律擅自采摘农户荔枝和安全防范意识不足而引起的高空坠落意外伤亡一般事故,不属于生产安全事故。
十、责任认定及处理建议
(一)滚写阿。在请假休息期间违反劳动纪律擅自到农户果园陡坡上采摘荔枝,自身安全防范意识不足从高空坠落导致死亡,其本人应负主要责任。鉴于滚写阿已在事故中死亡,建议不再追究其责任。
(二)施工队队长张永辉。在明知滚写阿擅自去采摘荔枝时,没有及时制止其违反劳动纪律的行为,客观上怂恿了滚写阿的不法行为。在事故中应负对施工人员现场管理不到位的责任,建议华耀公司对其进行诫勉批评教育和进行一定的经济处罚。
(三)华耀公司。作为劳务承包方,对张永辉施工队没有落实安全生产教育培训和管理责任,致使施工人员在休息期间违反劳动纪律擅自采摘农户的荔枝导致事故发生。公司在事故中应负安全教育和安全管理不到位的责任。建议华耀公司加强施工队的劳动纪律和安全教育。另外,华耀公司在发生和处理事故过程中,一直没有向当地政府或相关部门报告事故情况,在客观上存在瞒报行为。鉴于此次事故不属于生产安全事故,不再追究其瞒报事故情况的责任。
(四)宝光明公司。作为农网改造工程发包方,在平常巡查过程中没有及时发现和纠正施工队存在的偷摘农户水果的违反劳动纪律情况,没有及时要求施工队进行整改,在客观上与施工队一样存在怂恿队员违反劳动纪律的行为。建议宝光明公司加强对施工队的劳动纪律的约束。另外,宝光明公司在接到施工队的事故报告后,没有向当地政府或相关部门报告事故情况,也存在瞒报行为。鉴于此次事故不属于生产安全事故,建议不再追究其瞒报事故情况的责任。
十一、防范措施和整改建议
为了杜绝类似事故发生,针对事故发生的原因,提出几点防范措施和整改建议:
(一)华耀公司:应再加强对施工队员的劳动纪律的约束,特别是水果成熟的季节,要多告诫施工队员不要随便采摘农户种植的水果,防止施工队员因采摘水果时发生意外或误食喷了剧毒农药的水果而出现中毒现象,必要时还应组织每个施工队员与公司、施工队长签订遵守劳动纪律、不擅自采摘农户水果的承诺书,确保教育宣传到位。
(二)宝光明公司:应加强对各施工队劳动纪律的检查巡视,特别是水果成熟的季节,发现施工队员擅自采摘农户种植水果的不法行为,要加以制止,并向劳务公司通报,要求劳务公司加强对施工队员的管理。
(三)加强作业单位事故报告的管理力度。此次事故从事故发生到救援、赔偿、处理后事,无论是施工队还是华耀公司还是宝光明公司,都认为此次事故是意外事故,所以都没有向当地的政府或派出所报告过相关情况。今后无论事故发生的性质如何,凡是作业单位发生人员伤亡的情况,必须在半小时内向当地政府或派出所报告。
另外,此次事故也暴露了我县非正常伤亡情况没有落实到位的问题。本县范围内的医疗机构,包括县镇两级医院和村级卫生所,以及各社会医疗机构,应当加强落实对非正常伤亡情况的报告制度。发现非正常死亡或重伤情况应及时(半小时内)向当地政府或派出所报告,也可以直接向县应急管理部门报告。