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上海丰X有限公司“9·12”一般触电事故生产安全事故后评估报告

文档来源：上海普陀区应急管理局		点击数：	更新时间： 2025年11月26日
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上海丰X 有限公司“9·12”一般触电事故
生产安全事故后评估报告
9·12”一般触电事故评估工作组
2024 年7 月
目录
一、基本情况........................................................................................... 1
（一）评估范围和内容....................................................................... 1
（二）评估程序................................................................................... 2
（三）评估依据................................................................................... 2
二、事故“四不放过”落实情况...............................................................4
（一） 事故情况................................................................................. 4
（二） 事故责任追究情况................................................................. 5
（三） 整改防范措施落实情况......................................................... 6
三、评估结论与建议................................................................................. 7
（一） 评估结论................................................................................. 7
（二） 建议......................................................................................... 7
四、附件.......................................................................... 错误！未定义书签。
I
前言
2023 年9 月12 日16 时30 分许，上海丰X 有限公司在普陀区竹柳路
50 弄安居锦竹苑小区26 号楼楼顶发生一起因员工检修水箱导致的触电事
故，造成1 人死亡（以下简称9·12 事故）。
根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查
处理条例》（国务院第493 号令）及《上海市实施＜生产安全事故报告
和调查处理条例＞的若干规定》（沪府规〔2023〕5 号）有关规定，区
应急局会同区公安分局、区总工会、桃浦镇成立事故调查组，并邀请区
检察院派员参加，依法对事故开展全面调查。事故调查组通过现场勘查、
委托技术检测、询问有关人员、查阅相关资料和综合分析等方式，查明
了事故发生原因，认定了事故性质，提出对事故责任人员和单位的处理
建议以及事故防范措施。事故调查报告于2023 年11 月23 日经上海市
普陀区人民政府批复同意
为进一步做好事故防范和整改措施落实情况评估工作，区应急局、
区公安分局、区总工会、桃浦镇于2024 年3 月20 日成立了评估工作组，
并邀请区人民检察院派员参加，同时委托释熠企业管理咨询(上海)有限
公司开展评估技术服务。2024 年4 月12 日，评估工作组赴事故发生单
位开展现场检查评估，按照《生产安全事故防范和整改措施落实情况评
估办法》（安委办〔2021〕4 号）《上海市生产安全事故整改和防范措
施落实情况评估办法》（沪安委会〔2024〕5 号）等有关规定，采取查
阅相关文件资料、座谈问询、现场核查、听取汇报等方式，对事故防范
措施及责任追究、行政处罚落实情况逐项进行检查评估，提出评估意见，
II
形成了《上海丰X 有限公司“9·12”一般触电事故防范和整改措施落
实情况评估报告》。
普陀区事故防范和整改措施落实情况评估工作组
2024 年4 月
1
一、基本情况
（一）评估范围和内容
1.评估前期准备情况
区应急局、区公安分局、区总工会、桃浦镇成立了评估工作组，并
邀请区人民检察院派员参加，同时聘请释熠企业管理咨询(上海)有限公
司相关上海市应急管理局专家、高级工程师、安全评价师、注册安全工
程师等人员参加。
工作组在分析事故调查报告的基础上，制定评估计划，收集相关法
律、法规、规章和标准、规范。
2.评估单位基本情况
上海丰X 有限公司（下文简称“丰X 公司”），法定代表人：郑某某；
经营范围：许可项目：建设工程设计；建设工程施工；建筑劳务分包；
一般项目：技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技
术推广；园林绿化工程施工；建筑装饰材料销售。
丰X 公司持有上海市住房和城乡建设管理委员会颁发的《安全生产
许可证》。证书编号：（沪）JZ 安许证字〔2021〕191XXX；许可范围：建
筑施工；有效期：2021 年6 月15 日至2024 年6 月14 日。还持有上海
市住房和城乡建设管理委员会颁发的《建筑业企业资质证书》。证书编
号：D23166XXXX；资质类别及等级：通信工程施工总承包三级；有效期
至2026 年1 月3 日。
3.评估范围
事故单位、事故发生地政府及相关部门落实事故整改和防范措施所
2
采取的具体举措、取得的成效情况。事故责任单位和责任人员行政处罚
等落实情况；与事故相关的同类企业（单位）汲取事故教训，举一反三
开展事故防范和推进整改措施落实情况。以及其他需要评估的事项。
（二）评估程序
1.资料审查。对照事故调查报告及批复，查阅事故单位、事故涉及
政府和有关部门提交的会议纪要、财务凭证、人事档案、制度文件、相
关文书等资料，对事故整改和防范措施落实情况进行核查。
2.现场核查。采取查阅文件、走访核查等方式，检查核实事故单位
的整改和防范措施落实情况，前往事故发生地开展实地检查。对现场彻
底改变或生产经营单位及场所已经关停取缔或不存在等情况，并做好相
应记录。
3.专业评查。依据事故调查报告、事故相关单位整改和防范措施落
实情况自查以及资料审查、现场核查情况，对技术性防范措施是否整改
到位出具意见，根据需要形成专项报告。
图1.2-1 评估工作程序示意图
（三）评估依据
1.《中华人民共和国安全生产法》
2.《生产安全事故报告和调查处理条例》
3.《上海市安全生产条例》
4.《国务院安委会办公室关于印发安全生产事故防范和整改措施落
3
实情况评估办法的通知》（安委办〔2021〕4 号）
5.《上海市实施＜生产安全事故报告和调查处理条例＞的若干规定》
（沪府规〔2023〕第5 号）
6.《国务院办公厅关于加强安全生产监管执法的通知》（国办发
〔2015〕20 号）
7.《上海市生产安全事故整改和防范措施落实情况评估办法》（沪
安委会〔2024〕第5 号）
4
二、事故“四不放过”落实情况
（一） 事故情况
1.事故概况
2023 年9 月12 日下午，因竹柳路50 弄安居锦竹苑小区当日清
洗完毕的水箱中26 号楼的水箱无法正常恢复运转，丰X 公司派吴
某某1 人前往检修。16 时许，吴某某到达安居锦竹苑小区，物业公
司派2 名物业工程部的员工陈某某和薛某某陪同前往26 号楼楼顶
的高台上进行修理。在修理过程中，吴某某一脚踩在进水管道阀门
上，另一脚踩在水箱竖爬梯上，上身探出水箱顶部进行检查。陈某
某为吴某某撑伞遮雨，薛某某在水箱旁检修增压泵。
16 时30 分许，吴某某在检查水箱浮球电源线的过程中将原本
放置在一饮料瓶内的有绝缘包扎的导线拉出，将包扎处拽开又将断
开处对接，“啊”地叫了一声后身体僵持不动。
陈某某和薛某某立刻将吴某某扶到水箱旁的水泥空地上，随即
拨打120，并为吴某某做心肺复苏。120 到达后，因高台高达6 米，
无法将吴某某抬下，现场人员又拨打110 请其联系119 协助。119
到达后用担架和绳索将吴某某抬下，120 将吴某某送往德济医院抢
救。吴某某后经抢救无效死亡。
2.事故原因
（1）直接原因：
死者吴某某安全意识淡薄，在作业过程中未遵守安全生产规章
制度和操作规程，在未佩戴个人劳动防护装备、未切断相关线路电
源的情况下带电作业，身体接触缺少绝缘防护的带电导体，导致事
故发生。
5
（2）间接原因：
丰X 公司未对从业人员开展有效的安全教育与培训，安全教育
与培训的针对性不强，未保证从业人员具备必要的安全生产知识、
熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程、掌握本岗位的安全
操作技能；未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防
护用品；未向从业人员充分告知作业场所和工作岗位存在的危险因
素、防范措施以及事故应急措施，是事故发生的间接原因。
（二） 事故责任追究情况
1.对事故责任者的责任认定和处理建议
吴某某安全意识淡薄，在作业过程中未遵守安全生产规章制度
和操作规程，未佩戴齐全个人劳动防护装备，在未切断相关线路电
源的情况下带电作业，身体接触缺少绝缘防护的带电导体，对事故
发生负有责任。
鉴于吴某某已在事故中死亡，建议不再追究其责任。
2.对事故责任单位的责任认定和处理建议
丰X 公司未对从业人员开展有效的安全教育与培训，安全教育
与培训的针对性不强，未保证从业人员具备必要的安全生产知识、
熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程、掌握本岗位的安全
操作技能；未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防
护用品；未向从业人员充分告知作业场所和工作岗位存在的危险因
素、防范措施以及事故应急措施，违反了《中华人民共和国安全生
产法》第二十八条第一款、第四十四条第一款、第四十五条的规定，
对事故发生负有责任。
建议区应急管理部门对丰X 公司依法给予行政处罚。
6
落实情况：区应急管理局于2024 年1 月8 日下发《行政处罚
决定书》（沪普)应急罚[2023]000005 号），并决定对丰X 公司罚款
30 万元整，同时精X 公司也对丰X 公司采取相应的处罚措施。
（三） 整改防范措施落实情况
1、城X 公司要以此次事故为警醒，规范内部规章制度，细化
安全生产责任分工，加强对承包单位安全生产工作的统一协调、管
理，定期进行安全检查。发现安全问题的，应当及时督促整改。要
严格履行监管职责，对作业人员安全措施落实情况进行监督，督促
作业人员切实担负起作业过程中的安全管理责任。
落实情况：丰X 公司已于2023 年10 月25 日对《安全生产责
任制文件》重新进行修订并发布。
2、精X 公司要以此次事故为警醒，督促分包单位落实安全管
理规章制度和安全操作规程；要充分认识事故暴露出来的公司安全
管理中存在的问题短板，强化安全教育工作，细化责任分工，努力
提高从业人员的安全意识和公司安全生产管理水平。
落实情况：精X 公司以此次事故为警醒，并依照签订的安全管
理协议对分包单位丰X 公司进行相应的处罚，丰X 公司于2023 年
10 月25 日对《安全管理制度》及《岗位安全操作规程》重新进行
修订并发布。
3、丰X 公司要按照“四不放过”的要求，深刻分析事故原因
并吸取教训，切实落实安全生产主体责任；要加强对从业人员的安
全培训和教育，确保从业人员具备必要的安全生产知识、熟悉相关
的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；
要监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品；要
7
加强对从业人员的安全意识和风险防范意识的培养，提高从业人员
对安全的重视程度，增强从业人员主动发现和防范潜在危险的能力。
落实情况：丰X 公司按照“四不放过”的要求，教育从业人员
按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，于2023 年9 月23 日对《劳
动防护用品发放标准》进行完善修订，定期发放劳动防护用品、开
展劳动防护用品的安全教育培训。
三、评估结论与建议
（一） 评估结论
1．事故调查组已于2023 年11 月24 日对“9·12 事故”原因
调查清楚。
2．事故调查组已对“9·12 事故”责任者及事故责任单位给出
明确的责任认定和处理建议。
3．丰X 公司依据《普陀桃浦上海丰X 有限公司“9·12”一般
触电事故调查报告》整改防范措施与建议内容进行整改，相关防范
措施已落实到位。
4．丰X 公司在“9·12 事故”发生后对《安全生产责任制落实
情况报告》《劳动防护用品发放标准》《分包安全管理制度》《岗位
安全操作规程落实情况》等相关安全管理制度、操作规程进行了修
订完善，并对公司从业人员进行了劳动防护用品、安全管理制度、
操作规程、以及应急预案、触电等内容开展安全教育培训。
（二） 建议
1．丰X 公司与精X 公司应严格事故管理，按“四不放过”原
则处理事故，并建立“9·12”事故档案。
8
2．丰X 公司应为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的
劳动防护用品，并教育员工正确使用。
3．依据《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令〔2021〕
第88 号）第四十四条要求，丰X 公司应当进行教育和督促从业人
员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业
人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及
事故应急措施。
4．丰X 公司应对相关从业人员进一步开展应急预案、应急知
识、自救互救和避险逃生技能的培训活动，使有关人员了解应急预
案内容，熟悉应急职责、应急处置程序和措施。
5．精X 公司与丰X 公司应严格执行相关方安全管理制度，对
分包公司资格预审、选择、作业过程监督、表现评价、续用等过程
进行管理，提高准入分包公司标准，建立合格相关方名录和档案，
同时与选用的分包公司签订安全协议书。
6．依据《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令〔2021〕
第88 号）第三十条等有关规定，应严格执行登高作业、临时用电
等特殊作业安全审批制度。做到制度健全，制度执行有据可查。
7．依据《用电安全导则》丰X 公司应当定期进行安全检查、
保证现场的设施、电气线路有足够的绝缘强度、机械强度和导电能
力。丰X 公司应当保证管辖区域内的任何用电产品在运行过程中，
应有必要的监控或监视措施；用电产品不允许超负荷运行。用电产
品因停电或故障等情况而停止运行时，应及时切断电源。在查明原
因、排除故障，并确认已恢复正常后才能重新接通电源。
9
8．依据《用电安全导则》第9 条规定，丰X 公司电气作业人
员在进行电气作业前应当熟悉作业环境，并根据作业的类型和性质
采取相应的防护措施；进行电气作业时，丰X 公司应当确保所使用
的电工个体防护用品应保证合格并与作业活动相适应。
9．依据《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令〔2021〕
第88 号）第二十一条要求，精X 公司与丰X 公司应组织建立并落
实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检
查本单位的安全生产工作，采取技术、管理措施，及时发现并消除
事故隐患。并根据隐患整改“五定”原则进行整改，即定人员、定
时间、定责任、定标准、定措施。
10

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