2022年5月11日下午3时30分许，豆长安（男，83岁，身份证号码：51352519**********，诸佛乡红岩洞村村民）从桑柘镇赶集后沿村级道路回家，行至月亮洞（小地名）S522省道K171+460至K172+040段月亮洞崩塌排危处置建设项目施工范围内下方红岩洞村3组至4组的村组路段时，被上方滚落的石头砸中头部身亡。直接经济损失29万余元。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）、《重庆市安全生产监督管理条例》等有关法律法规之规定。按照县人民政府《关于授权县应急管理局调查处理生产安全一般事故的决定》（彭水府发〔2020〕15号）要求，成立了由县应急管理局局长郑永东任组长，县应急管理局、县公安局、县总工会有关工作人员为成员的诸佛乡红岩洞村“5.11”一般物体打击事故调查组（以下简称事故调查组）。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故经过、事故背景及善后处理情况

（一）事故经过

2022年5月11日下午3时30分许，豆长安（男，83岁，身份证号码：51352519**********，诸佛乡红岩洞村村民）从桑柘镇沿村级道路回家，行至月亮洞（小地名）S522省道K171+460至K172+040段月亮洞崩塌排危处置建设项目施工范围内下方红岩洞村3组至4组的村组路段时，被上方滚落的石头砸中头部身亡。

（二）事故背景

豆长安死亡地点村组路正上方为S522省道K171+460至K172+040段月亮洞崩塌排危处置建设项目施工范围，该项目发包单位为彭水县公路管护中心，施工单位为重庆康发公路工程有限责任公司；项目建设工期：2021年12月8日至2022年5月8日（因中途停工顺延40天）；施工范围：横向宽度580米，纵向高度8-30米；主要施工内容为：排危、清坡和挂网喷浆。

（三）善后处置情况

事故发生后，按照事故调查处理程序和县人民政府授权，成立了事故调查处理领导小组，及时开展善后处置工作，同时派出法律工作者为死者亲属做好法律服务，维护死者及亲属的合法权益。经过诸佛乡政府、县应急管理局、县公安局桑柘派出所协调，事故单位向死者亲属共计赔付29万余元。目前死者豆长安尸体已由其亲属运回老家安葬，死者亲属情绪稳定，没有出现社会不稳定因素。

二、事故企业情况及死者基本信息

（一）事故单位信息

重庆康发公路工程有限责任公司。统一社会信用代码：91500243765920933R；成立日期：2004年09月07日；经营状态：存续；企业类型：有限责任公司；登记机关：彭水县工商行政管理局（现彭水县市场监管局）；住所：彭水县绍庆街道滨江路178号碧云.龙庭汇景3号楼第10、11层；经营范围：公路工程施工、从事建筑相关业务（凭资质证书执业）；公路养护；公路附属设施设置，建筑材料销售和工程机械出租。（以上经营范围法律、行政法规禁止的不得经营；法律、行政法规规定需经审批的未获审批前不得经营。）

（二）死者基本信息

豆长安，男，1939年5月18日生，殁年83岁，家住重庆市彭水县诸佛乡红岩洞村，身份证号：51352519**********。

三、事故原因、性质和应急评估

（一）事故原因分析、事故性质和责任认定

通过事故调查组现场查勘，调阅相关资料以及对相关人员进行调查询问和综合分析，查明造成本起事故的原因如下：

1.直接原因：事发时，S522省道上挖掘机正在用炮头对公路内侧边沟进行破碎作业，下方红岩洞村3组到4组的村组路两端因无人值守，豆长安（死者）冒险进入施工范围内下方村组路，被上方滚落的石头砸中头部死亡，是导致本次事故发生的直接原因。

2.间接原因：重庆康发公路工程有限责任公司：（1）未对下方村组路值守人员组织学习安全生产规章制度和告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施和事故应急措施，导致从业人员安全意识淡薄和岗位风险认识不足；（2）未与值守人员签订安全目标责任书，导致值守人员不清楚自身岗位职能职责，造成两人多次同时脱岗；（3）未在较大危险因素的生产经营场所（下方村组路存在落石伤人的事故隐患）设置明显的安全警示标志，现场警示牌内容为：“上方施工、注意落实、观察通行”，未写明“施工区域、禁止通行”，导致行人侥幸心理冒险通行，从而发生该起物体打击事故。事故企业对以上企业主体落实不到位的行为负有企业责任。

重庆康发公路工程有限责任公司主要负责人邓彦红：未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对值守人员多次出现两人同时脱岗这一违规行为负有领导责任。

3.事故性质：本次事故发生地村组路正上方为S522省道K171+460至K172+040段月亮洞崩塌排危处置建设项目，组织施工的单位是重庆康发公路工程有限责任公司，砸中豆长安的落石系从施工区域内滚落，事发时上方挖掘机正在作业，下方村组路两端无值守人员阻拦，现场警示牌仅提醒行人观察通行。以上情形均符合生产经营活动中的法定情形。重庆康发公路工程有限责任公司负有安全生产管理工作未落实的责任，导致死亡1人和直接经济损失29万余元的严重后果。因此，事故调查组成员一致认定，该起事故性质为一般生产安全责任事故，事故类型为物体打击事故。

（二）应急处置评估

事故发生后，根据县人民政府授权和有关领导同志指示要求，立即成立了诸佛乡红岩洞村“5.11”一般物体打击事故调查组，同时下设事故应急评估小组，评估小组本着突出重点、紧扣节点、依法依规、严查细究的原则，先后前往诸佛人民政府、彭水县公路管护中心，调阅核实应急预案、事故应急响应记录等资料，询问相关人员12次，实事求是、客观公正地对此次事故应急处置工作进行了评估。认为：本次事故发生后，各级相关单位在接到报告和救援指令后，反应迅速，施救措施、信息报送、善后维稳等工作及时和富有成效，未发生人员伤亡和财产损失等次生事故，未引发群体事件、社会面总体可控。但在处置过程中仍然存在一些需要改进的地方：一是事故应急响应还应更迅速；二是相关部门的协同配合有待加强，缺乏统一协调组织指挥；三是应急基础数据有待进一步完善。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）豆长安（本次事故中死者）

豆长安（男，83岁，诸佛乡红岩洞村村民，身份证号：51352519**********）。事发前，因其冒险进入施工范围内下方村组路，被上方滚落的石头砸中头部死亡，是导致本次事故发生的直接原因。鉴于其在本次事故中死亡，建议不追究其责任。

（二）重庆康发公路工程有限责任公司

经调查发现，重庆康发公路工程有限责任公司在本次事故中负有安全生产管理未落实的企业主体责任：一是未对下方村组路值守人员组织学习安全生产规章制度和告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施和事故应急措施，导致从业人员安全意识淡薄和岗位风险认识不足，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”之规定；二是未与值守人员签订安全目标责任书，导致值守人员不清楚自身岗位职能职责，造成两人多次同时脱岗，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款：“生产经营单位的全员安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。”之规定；三是未在较大危险因素的生产经营场所（下方村组路存在落石伤人的事故隐患）设置明显的安全警示标志，现场警示牌内容为：“上方施工、注意落石、观察通行”，并未注明“施工区域、禁止通行”等字样，导致行人侥幸心理冒险通行，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十五条：“生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。”之规定。

依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:“发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”之规定，建议由彭水县应急管理局对重庆康发公路工程有限责任公司依法实施行政处罚。鉴于该事故单位在事故发生后：1、积极处理善后，及时赔偿死者亲属，未造成社会不稳定因素；2、全力配合调查，主动交代调查组未掌握的情况和线索，协助事故调查组查明事故原因。依据《重庆市规范行政处罚裁量权办法》（重庆市人民政府令第238号）第十四条第（四）项：“当事人有下列情形之一的，应当减轻或者从轻处罚：主动报告并如实陈述违法行为的。”之规定，经事故调查组全体成员集体研究同意，建议对该单位从轻实施行政处罚。同时建议由主管行业部门彭水县交通局，督促企业问题整改，并将整改落实情况及时报彭水县应急管理局。

（三）主要负责人邓彦红

未认真督促、检查本单位安全生产工作，及时发现和消除生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”之规定。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项：“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门按照下列规定处以罚款:：发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”之规定，建议由彭水县应急管理局对重庆康发公路工程有限责任公司主要负责人邓彦红依法实施行政罚款。

调查中未发现重庆康发公路工程有限责任公司主要负责人及其有关工作人员有违反《中华人民共和国刑法》关于生产安全犯罪的有关情形，建议不予追究该公司有关管理人员的刑事责任。

（四）彭水县诸佛乡人民政府

诸佛乡人民政府作为属地监管单位，履行了以下职能职责：一是印发了领导分工文件、安全生产工作领导小组文件、安全机构人员文件；二是党政主要领导、分管安全领导、安全科室履行了安全生产监管职责；三是对月亮洞项目部开展了安全检查；四是印发了2022年安全生产工作要点、2022年安全生产检查执法计划、2022年安全生产大排查、大整治、大督查方案等文件并按文件落实到位；五是开展了2022年安全生产风险研判会议，形成了研判记录和风险清单；六是每月召开了安全生产工作例会；七是制定了2022年度应急救援预案；八是制定了重点建设施工项目日常安全监管措施。

鉴于诸佛乡人民政府及有关工作人员按照法定职能履行了属地安全监管职责，未发现失职渎职行为，建议不予追究相关人员的行政、纪律和刑事责任。但本次事故系因事故企业安全生产管理工作不到位，值守人员脱岗造成行人通过发生的事故，诸佛乡作为属地监管单位，仍然存在一定失察漏管的责任。建议取消该单位和有关个人第二季度安全生产工作的评先评优资格。

（五）彭水县公路管护中心

彭水县公路管护中心作为行业监管单位，履行了以下职能职责：一是印发了领导分工文件、安全生产工作领导小组文件、安全机构人员文件；二是党政主要领导、分管安全领导、建设和安全业务科室履行了安全职责，对发包项目开展了安全检查；三是制定了2022年安全生产工作要点、2022年安全生产检查计划和2022年安全生产大排查、大整治、大督查方案，并按照文件要求进行落实；四是开展了2022年安全生产风险研判会议，形成了研判记录和风险清单；五是每月召开了安全生产工作例会记录；六是制定了2022年度应急救援预案；七是对月亮洞项目建设单位、建立单位的相关资质进行了审查备案登记。

鉴于彭水县公路管护中心及有关工作人员按照法定职能履行了行业安全监管职责，未发现失职渎职行为，建议不予追究相关人员的行政、纪律和刑事责任。但本次事故系因事故企业安全生产管理工作不到位，值守人员脱岗造成行人通过发生的事故，彭水县公路管护中心作为项目发包单位，仍然负有不可推卸的安全监管职责，存在一定失察漏管的责任。建议取消该单位和有关个人第二季度安全生产工作的评先评优资格。

五、事故防范措施建议

为认真汲取此次事故教训，特提出如下建议意见：

（一）各乡镇（街道）：进一步认真履行本辖区在建重点、重大工程项目的属地安全监管职责，同时切勿忽略分部分项、小工程、小项目、短期临时施工项目的安全巡查和日常监管，对一切安全违章违规违法行为做到零容忍，检查发现一起、及时查纠一起，顶格处罚一起。遇到不配合执法查处、多次发现隐患问题、违法违规行为较为严重的，要及时向上级有关部门报告寻求支持，通过实施严格的执法查处倒逼本辖区各类生产经营单位抓好安全生产工作。

（二）彭水县公路管护中心：要针对公路及附属设施新、改、扩建项目安全监管工作存在的点多面广的特性，研究制定一套行之有效的符合本行业特色的安全生产监管措施。同时，加大对施工单位转包、分包是否存在资质不符的全过程动态监管，强化对监理公司的责任压实，有力督促监理尽职尽责，切实代为业主履行好项目施工现场的安全监管职责，从严查处各类安全生产违规违法行为。对不符合安全生产条件的企业，坚决禁止准入，对不重视安全生产工作，反复发生各类违章违规违法的企业，坚决纳入承建方黑名单，切实防范此类事故的再次发生。