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湖南星火机械制造有限公司“8•9”一般物体打击事故调查报告

文档来源：宁乡市应急管理局		点击数：	更新时间： 2025年12月19日
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湖南星火机械制造有限公司
“8•9”一般物体打击事故调查报告

2025年8月9日，湖南星火机械制造有限公司（以下简称“星火机械公司”）发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失143.1468万元。
事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，宁乡市人民政府成立事故调查组，依法对事故开展调查。调查组由市应急管理局牵头，市公安局、市工信局、市总工会为成员单位，同时邀请市纪委监委参与事故调查。
调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了现场勘察和调查。调查组通过现场勘察、查阅资料、搜集证据，查明了事故发生的原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议和事故防范措施。
经调查认定，星火机械公司“8•9”一般物体打击事故是一起生产安全责任事故。
一、事故概述
（一）事故发生时间：2025年8月9日14时28分51秒
（二）事故发生单位：湖南星火机械制造有限公司
（三）事故发生地点：星火机械公司3号装配车间内
（四）事故类别：一般物体打击事故
（五）事故伤亡情况：死亡1人
（六）事故直接经济损失：143.1468万元
二、基本情况
（一）事故单位基本情况
星火机械公司成立于2003年12月，注册类型为有限责任公司（自然人独资），注册住所宁乡经济开发区中小企业发展园玉城南路8号，统一社会信用代码91430124753382****，法定代表人张某，注册资本叁佰万元，经营范围为粉末、冶金设备、机械制造、销售等。
星火机械公司法定代表人、总经理张某，负责公司全面工作。公司下设生产部、综合部。生产部负责人沈某，负责生产安排、业务接洽、安全生产和技术管理等。综合部负责人黄某，负责公司行政、人事和后勤，协助安全管理。公司现有员工34人。
（二）事故地点概况
事故发生车间位于星火机械公司厂区东南方向的3号装配车间，车间前半部分为下料区，后半部分为焊接装配区。车间安装有3台（套）电动单梁起重机（以下简称“行车”）。事故发生地点在3号装配车间的焊接装配区。该区域水泥地面破损，有孔洞。北侧隔墙位置摆放有电焊机、气瓶等设备工具，钢梁柱上悬挂有“气瓶安全操作规程”“电焊设备操作岗位风险点告知卡”。焊接装配区东侧上方一台20.5吨行车，吊钩下垂，大吊钩内有两条铁链分别带有小吊钩，铁链穿过涉事底架网格，将底架倾斜吊住。底架下侧的北端直接落在水泥地面上，南端垫有枕木。底架南端有一钢架基座，基座长0.59米，宽0.39米，高0.49米，重约75公斤。基座凳面上放有一个电动单梁起重机遥控器。现场使用的电焊机为弧焊机，型号为松下KRⅡ－500，工作方式为逆变焊。焊钳、电缆、搭铁线、焊工手套、防尘面罩散落地面。
（三）涉事底架基本情况
涉事底架是星火机械公司根据长沙百通新材料科技股份有限公司订单图纸要求生产，共15套，型号为HX16080LN.01.1。底架长3.98米，宽1.56米，高0.235米，制作完成后重约1.1吨，现有3套底架正在公司焊接装配区加工。根据工艺安排，底架制作过程是先下料打磨，然后铆接（即点焊固定）成型再焊接，焊接好后进行机械加工，最后油漆。铆接和焊接在焊接装配区进行。事发前，涉事底架导轨安装面焊接有6块钢板和2条方钢轨道，总重约446公斤，架背面焊接有小钢板9块，总重约25公斤。底架导轨安装面比其背面加焊的钢板重约420公斤，底架重心向导轨安装面偏移。
涉事底架先由陶某燕于2025年8月7日在加工平台完成铆接。8月7日15时20分，宋某红操作行车将底架从加工平台吊至事发区域准备进行焊接。15时23分，宋某红搬来钢架基座，将底架点焊在钢架基座上固定底架，然后开始焊接。宋某红在焊接过程中，多次操作行车调整底架摆放方位，便于焊接作业。在起吊底架后，在调整方位前先摇动钢架基座，摆脱基座与底架之间的焊点，待调整位置后再进行点焊固定。8月8日8时47分，宋某红用行车吊起底架调整方位后再次点焊在钢架基座上，进行焊接作业。8月9日9时19分，宋某红用行车吊起底架，摇动钢架基座，使底架与基座之间焊点脱离。9时21分，宋某红用行车调整底架后，挪动钢架基座靠着底架，但未进行点焊固定，直接由行车吊住底架进行焊接作业。
（四）安全生产管理情况
经查，星火机械公司安全生产主体责任落实不力，公司主要负责人张某及相关管理人员未依法履行安全生产管理职责。该公司安全生产管理存在以下问题：
一是未按要求制定符合实际的焊工安全操作规程[ ]。公司虽然制定有安全管理制度和相关安全操作规程，但焊工安全操作规程不健全，指导性不强，未明确焊接工件的安全固定要求，焊工凭个人经验采用角铁斜撑或者用点焊在钢架基座固定，甚至违章用行车吊住工件进行焊接作业。
二是未教育和督促从业人员严格执行安全操作规程[ ]。公司行车安全操作规程明确“起吊过程中行车下严禁站人”。宋某红不仅用行车起吊来固定底架，还在起吊过程中进行焊接作业。生产部负责人沈钉、焊工证、班长陶某燕等管理人员均未及时制止。
三是公司安全风险辨识和管控不足，事故隐患排查治理不到位，未采取有效的技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患[ ]。星火机械公司对底架制作等大件工件制作中存在的物体打击等安全风险认识不足，未对底架制作中存在的事故风险进行分析，也未采取相应安全防范措施。
公司法定代表人、总经理张某，未依法履行主要负责人安全生产管理职责，没有组织制定完善本单位安全生产操作规程，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未有效督促相关管理人员认真履行安全生产管理职责，未及时消除公司存在的事故隐患[ ]。公司生产部负责人沈钉，未依法履行安全生产职责，对本单位的安全生产状况检查不到位，未及时排查出物体打击等生产安全事故隐患，未及时制止和纠正宋某红等人的违章作业行为[ ]。焊工班班长陶某燕作为现场带班管理人员，未认真履行安全生产管理职责，未及时制止宋某红的违章作业行为，未及时发现并消除物体打击事故隐患。
（五）安全监管情况
1.宁乡市应急管理局。宁乡市应急管理局工贸企业安全监管科（以下简称“工贸科”）履行全市冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草、商贸等行业安全生产监督管理工作。工贸科科长龙水。
宁乡市应急管理局将星火机械公司纳入了2025年年度安全生产监督检查计划。工贸科执法人员于2025年2月17日对星火机械公司进行执法检查，在检查中发现“乙炔存放库未安装可燃气体报警器、电力线路存在破损”等7个问题，责令企业3月17日前完成整改。工贸科执法人员按期对企业进行复查，企业已对上述问题完成整改。
宁乡市应急管理局工贸科在全面压实工贸企业安全生产主体责任方面还存在差距，全员安全生产责任制推进落实不到位，事故警示教育宣贯力度不足；开展反违规违章专项整治力度不够，指导企业开展安全风险辨识、隐患排查整治等工作方面存在不足。
2.城郊街道办事处。城郊街道办事处应急事务中心负责街道安全生产、综合防灾减灾救灾、消防安全等工作，负责组织开展应急知识宣传普及和应急演练，做好自然灾害、事故灾难、公共卫生事件等突发事件的应急处置工作，牵头负责城市运行安全工作。应急事务中心主任白平。
城郊街道办事处建立健全了安全生产工作监管制度，每年召开２次专题会议，研究部署针对企业的安全监管工作。结合街道企业实际情况，制定有年度安全检查计划，按计划开展安全检查，指导企业隐患排查。街道通过举办安全知识培训、发放宣传资料、组织安全演练等形式，向企业主要负责人、安全员及普通员工开展安全生产知识教育培训，指导企业完善安全生产应急预案，督促企业定期组织应急演练。近三年，对星火机械公司开展执法检查9次，领导带队检查６次，重点检查设备运行状态、安全防护措施、作业人员操作规程执行等情况。
城郊街道办事处应急事务中心对工贸行业安全监管方面存在薄弱环节，对企业隐患排查整改的“回头看”力度不足，对高危设备防护措施有效性的核查不够深入；对企业安全管理人员履职情况的监督考核机制不够健全；对企业安全教育培训检查不深入，企业安全培训流于形式，员工安全意识淡薄，事故风险认知不足。
三、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
2025年8月9日8时7分许，宋某红进入焊接装配区开始对涉事底架进行焊接作业。9时19分，宋某红用行车吊着底架，摇动钢架基座，将底架与基座之间焊点脱离。9时21分，宋某红用行车调整底架后，挪动钢架基座靠着底架，但未进行点焊固定，直接用行车吊住底架开始焊接作业，此时只有宋某红1人在现场。中午休息后，14时4分，宋某红戴好焊工手套继续焊接涉事底架。14时19分，负责另一底架焊接的焊工陈植来到宋某红加工区域，经宋某红同意后放下行车吊钩，取下铁链，随即移走行车。此时涉事底架既未与钢架基座点焊固定，也没有行车吊住。14时24分，焊工班班长陶某燕拿了四块小钢板要焊接到涉事底架的导轨焊接面。陶某燕先蹲在宋某红同侧（即导轨焊接面）用手扶着，由宋某红点焊。因被导轨阻挡，焊接两块小钢板后，陶某燕起身蹲到底架另一侧继续用手扶着小钢板，由宋某红点焊。14时28分51秒，涉事底架突然向导轨安装面倾倒，宋某红躲避不及被底架压到。
（二）应急处置情况
宋某红被底架压到后，正在附近作业的欧某波、张某军、陈某、陶某燕等人迅速操作行车吊起涉事底架，此时宋某红脸朝下平趴在水泥地面上，胸部下面搁置两根枕木。14时30分，沈某拨打了120急救电话。14时40分，120随车医生到达现场进行检查，确认宋某红已无生命体征。
接到报告后，市公安局、市应急管理局、城郊街道办事处等单位安排人员先后赶赴现场，开展善后处置和事故调查。在城郊街道办事处人民调解委员会组织协调下，8月9日晚，星火机械公司与宋某红家属达成谅解，签订《人民调解协议书》。事故处置和善后及时，未造成次生事故。

（三）伤亡人员情况
宋某红，男，51岁，身份证号码43232619740217****，户籍地址为湖南省安化县东坪镇迎春路朝晖巷。2025年7月14日，宋某红与星火机械公司签订试用期劳动合同，试用期为3个月，岗位为焊工。宋某红持有焊接与热切割特种作业操作证，有效期至2030年6月23日。
四、事故原因及性质
（一）相关鉴定意见
受宁乡市应急管理局委托，湖南大学司法鉴定中心对宋某红进行了尸表检验、死亡原因分析及死亡方式判断，并出具了司法鉴定意见书（报告编号：湘湖大司鉴〔2023〕病鉴字第317号）。鉴定意见为被鉴定人宋某红符合重物（钢结构架）压砸致胸部损伤、胸腹挤压伤死亡。
（二）事故直接原因
涉事钢结构底架重心不稳，未有效固定，处于易倾倒的危险状态。底架加工过程中，导轨安装面不断增加钢板，比其背面重约420公斤，重心逐步偏移。宋某红虽曾将底架点焊在钢架基座上来固定底架，但底架调整摆放后没有及时点焊固定，仅行车吊着，工友移走行车时，宋某红未采取其他固定措施，底架处于极易倾倒的危险状态。宋某红与陶某燕进行电焊作业时轻微抖动，使底架失稳突然倾倒，将躲避不及的宋某红压到，导致事故发生。
（三）事故间接原因
星火机械公司安全生产主体责任落实不力，风险辨识管控不到位，公司主要负责人张某及生产管理人员沈钉未依法履行安全生产管理职责。
（四）事故性质认定
经调查认定，星火机械公司“8•9”物体打击事故是因企业主体责任落实不力、风险辨识管控不到位、作业人员违章操作而导致的一起一般生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员和单位的处理建议
（一）建议依法不再追究责任的人员
宋某红，未有效固定涉事底架，底架因重心不稳倾倒，导致事故发生，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不再追究责任。
（二）建议由宁乡市应急管理局依法处理的单位和个人
1.星火机械公司。未按要求制定符合实际的焊工安全操作规程；未教育和督促从业人员严格执行安全操作规程；安全风险辨识和管控不足，事故隐患排查治理不到位，未采取有效的技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。星火机械公司对事故发生负有主体责任。建议由宁乡市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项[ ]的规定，给予行政处罚。
2.张某。星火机械公司法定代表人、总经理，未依法履行主要负责人安全生产管理职责，没有组织制定完善本单位安全生产操作规程；未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除公司存在的事故隐患。张某对本次事故发生负有主要领导责任。建议由宁乡市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[ ]的规定，给予行政处罚。
3.沈某。星火机械公司生产部负责人，未依法履行安全生产职责，对本单位的安全生产状况检查不到位，未及时排查出物体打击等生产安全事故隐患，未及时制止和纠正宋某红等人的违章作业行为。沈某对本次事故负有重要领导责任。建议由宁乡市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[ ]的规定，给予行政处罚。
（三）建议按企业内部规章处理的个人
陶某燕。焊工班班长，作为现场带班管理人员，未认真履行安全生产管理职责，未及时制止宋某红的违章作业行为，未及时发现并消除物体打击事故隐患。陶某燕对本次事故发生负有现场管理责任。建议由星火机械公司依据企业内部规章制度处理。
（四）其他处理建议
宁乡市应急管理局工贸科在全面压实工贸企业安全生产主体责任方面存在差距，建议由宁乡市纪委监委依管理权限对工贸科科长龙水的安全生产履职情况进行调查处理。城郊街道办事处应急事务中心对工贸行业安全监管方面存在薄弱环节。建议由宁乡市纪委监委依管理权限对应急事务中心主任白平的安全生产履职情况进行调查处理。
六、整改措施建议
有关各方要深刻汲取星火机械公司“8•9”物体打击事故教训，认真分析事故发生原因，举一反三，全面加强安全生产管理，落实好事故防范措施。
（一）提高安全管理水平，严格落实企业安全生产主体责任
星火机械公司要进一步完善安全操作规程，明确焊接作业中如何牢靠固定加工工件；要加强安全风险辨识和管控，认真开展事故隐患排查治理，采取有效的技术、管理措施，及时发现并消除各类事故隐患；要加强现场安全管理，教育和督促从业人员严格执行安全操作规程，及时制止违章作业行为；要持续开展安全培训教育，不断提高作业人员的操作水平和安全意识。
（二）加强组织领导，严格落实属地安全监管责任
城郊街道要进一步增强责任意识，牢固树立安全发展理念，切实加强安全生产工作的组织领导，严格督促应急事务中心落实属地安全监管责任。应急事务中心要提升安全监管能力，消除薄弱环节，加强对辖区企业的巡查指导，加大企业隐患排查整改的“回头看”力度，完善企业安全管理人员履职监督考核机制，督促企业建立健全安全管理体系，完善安全预防控制体系，加大隐患排查整治力度，全面压实企业安全生产主体责任。
（三）加强统筹指导，全面提升工贸企业安全生产水平
今年以来我市工贸行业已发生3起生产安全事故。宁乡市应急管理局要认真分析全市工贸企业安全生产严峻形势，全面统筹推进工贸企业安全监管工作，严格督促工贸科、园区和有关乡镇（街道）加强对工贸企业安全生产监管和执法。工贸科要通过检查执法、专项整治、宣传教育等措施，督促工贸企业全面落实全员安全生产责任制，全面提升工贸企业安全生产整体水平。宁乡市工业和信息化局要认真剖析工业行业存在的共性风险因素，指导园区和有关乡镇（街道）加大工业企业安全技术改造投入，采用先进的工艺及装备，降低安全风险，消除事故隐患，促进源头治理，全面促进企业本质安全水平的提升与效能升级。

抄送：市工信局、城郊街道

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