2018年2月7日，重庆市长阳食品有限公司生产车间发生一起机械伤害事故，导致1人死亡。

按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《重庆市安全生产条例》等法律法规的规定，区安监局牵头成立了由区监察委、区公安局、区总工会等单位有关人员组成的重庆市长阳食品有限公司“2·7”一般机械伤害事故调查组（以下简称：事故调查组），开展了事故调查。通过现场勘验，询问相关人员，查阅资料和分析，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质和责任，提出了对责任单位和责任人员的处理建议以及事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

名称：重庆市长阳食品有限公司

类型：有限责任公司

住所：重庆市綦江区三江街道黄荆社区

法定代表人：李后芳

注册资本：壹佰万元整

统一社会信用代码：915002225540987755

《食品生产许可证》编号：SC10150022208492

成立时间：2010年09月30日至永久

经营范围：生产、销售：炒货食品及坚果制品（烘炒类）、挂面（普通挂面、花色挂面）[以上经营范围按许可证核定事项和期限从事经营] ，普通货运（取得相关行政许可后方可开展经营活动）。销售：食用农产品*

二、事故概况

（一）事故发生经过及救援情况

2018年2月7日12时30分左右，重庆市长阳食品有限公司工人陈颖乾下班经过出面机时，发现无人操作出面机，就上到出面机平台往熟化机里面看，看见杨大军被绞在熟化机内，就立即叫杨晓荣拨打119、110、120。不久民警、120、119人员陆续赶到，消防人员对熟化机破拆后救出杨大军，经120人员现场检查，确认杨大军已死亡。

（二）事故报告情况

事故发生后，重庆市长阳食品有限公司按规定报告了事故情况。

（三）死亡人员基本情况

杨大军，男，汉族，35岁，出生于1982年3月12日，住址：重庆市渝北区双凤路，身份证号码： 51022319820312****，重庆市长阳食品有限公司出面机操作工。

（四）直接经济损失

本次事故造成的直接经济损失约为132万元人民币。

（五）善后处理情况

2018年2月8日，死者家属已将死者安葬。重庆市长阳食品有限公司已申报杨大军工伤死亡，工伤待遇正在办理之中，死者家属情绪稳定。

三、事故发生原因及事故性质

（一）事故发生的直接原因

1. 安全防护不到位，熟化机上无防护设施；

2. 杨大军忽视安全，未关电停机对熟化机内的余料进行清扫，不慎被卷入熟化机。

（二）事故发生的间接原因

事故调查组调查发现，该事故发生的间接原因为重庆市长阳食品有限公司安全生产主体责任落实不到位，主要表现为：

1. 安全生产责任制不健全，公司未与从业人员签订安全生产责任书，未明确各岗位责任人员、责任范围和考核标准；

2. 安全管理人员配备不到位，公司未按规定配备专职或兼职安全管理人员；

3. 公司未对从业人员开展安全生产教育和培训，从业人员未经培训考核合格上岗，导致工人不具备必要的安全生产知识和意识；

4. 公司安全隐患排查治理工作不到位，对本公司的安全生产状况未进行经常性检查，无安全隐患处理情况记录资料；

5. 公司未制定生产安全事故应急救援预案；

6. 安全操作规程针对性不强，公司制订的《压面机安全操作规程》，未明确规定关电停机才能对熟化机内的余料进行清扫。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，重庆市长阳食品有限公司“2·7”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任的认定及处理建议

（一）重庆市长阳食品有限公司

安全生产责任制不健全，公司未与从业人员签订安全生产责任书，未明确各岗位责任人员、责任范围和考核标准；安全管理人员配备不到位，公司未按规定配备专职或兼职安全管理人员；公司未对从业人员开展安全生产教育和培训，从业人员未经培训考核合格上岗，导致工人不具备必要的安全生产知识和意识；安全隐患排查治理工作不到位，对公司的安全生产状况未进行经常性检查，无安全隐患处理情况记录资料；公司未制定生产安全事故应急救援预案；安全防护不到位，熟化机上无防护设施；安全操作规程针对性不强，公司制订的《压面机安全操作规程》，未明确规定关电停机才能对熟化机内的余料进行清扫。

以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条第一款“生产经营单位的安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。……”、第二十一条第二款“……从业人员在一百人以下的，应当配备专职或者兼职的安全生产管理人员。”、第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和 培训合格的从业人员，不得上岗作业。”、第四十三条“生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。”、第七十八条“生产经营单位应当制定本单位生产安全事故应急救援预案，与所在地县级以上地方人民政府组织制定的生产安全事故应急救援预案相衔接，并定期组织演练。”的规定，对本次事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；……”的规定，建议对该公司处人民币25万元罚款的行政处罚。

（二）李后芳

1. 作为公司的法定代表人，安全生产第一责任人，未健全本单位的安全生产责任制；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；督促、检查本单位的安全生产工作不力，未检查发现并及时消除熟化机上无防护设施、工人未关电停机对熟化机内的余料进行清扫作业等安全事故隐患；未组织制定本单位生产安全事故应急救援预案。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）、（三）、（五）、（六）项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立、健全本单位安全生产责任制；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。”的规定，对本次事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；……”的规定，建议对李后芳处2017年年收入10.5万元百分之三十计人民币3.15万元罚款的行政处罚。

2. 经调查，2月5日工人万正国对熟化机内的余料进行清扫，造成右手中指受伤，2月7日工人杨大军对熟化机内的余料进行清扫，不慎被卷入熟化机，造成死亡。李后芳作为该公司的法定代表人，安全生产第一责任人，未按规定配备专职或兼职安全管理人员对公司的安全生产进行管理；对本单位的安全安全生产工作督促、检查不力，没有及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法处理。

（三）杨大军

忽视安全，未关电停机对熟化机内的余料进行清扫，不慎被卷入熟化机造成事故发生。鉴于其已在事故中死亡，免于责任追究。

（四）其他责任人员

按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条之规定，其他责任人员由重庆市长阳食品有限公司依照有关规章制度给予处理，并在1个月内将处理结果送区安监局备案。

五、事故防范和整改措施

重庆市长阳食品有限公司

（一）要深入开展安全生产法律、法规学习贯彻，切实落实企业安全生产主体责任。

（二）要严格按照《中华人民共和国安全生产法》第十九条的规定，建立健全本单位的安全生产责任制，当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。

（三）要严格按照《中华人民共和国安全生产法》第二十一条的的规定，配备专职或兼职安全管理人员，对本单位的安全生产工作进行管理。

（四）要严格按照《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的的规定，对从业人员进行岗前安全生产教育和培训，从业人员经安全生产教育和培训考核合格上岗，确保从业人员具备必要的安全生产知识和意识。

（五）要严格按照《中华人民共和国安全生产法》第四十三条的规定，切实开展本单位安全隐患的排查治理，对发现的安全隐患督促整改落实到位，并将安全隐患检查及处理情况应当如实记录在案。

（六）要按照《中华人民共和国安全生产法》第七十八条的规定，制定本单位生产安全事故应急救援预案，并定期开展演练。

（七）要对转动机械设置安全防护设施；要根据各工作岗位实际，认真修改本公司的安全操作规程，做到有针对性，安全操作性。

（八）要认真组织召开事故分析会，举一反三，深刻吸取事故教训，并对相关责任人员进行处理，杜绝各类事故的发生。

（九）要认真制定事故防范和整改措施方案，并将方案和整改落实情况在1个月内报綦江区安监局备案。