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东莞莞城辽宁精润现代建筑安装工程有限公司“3•14”一般机械伤害事故调查报告

文档来源：东莞市应急管理局		点击数：	更新时间： 2025年10月19日
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东莞莞城辽宁精润现代建筑安装工程有限公司“3•14”一般机械伤害事故调查报告

东莞市政府事故调查组
2025 年 8 月

目 录
一、事故基本情况	2
（一）事故发生单位及人员概况	2
（二）事故相关单位及人员概况	3
（三）涉事车间情况	3
（四）事故发生单位安全管理情况	5
（五）事故发生经过	6
（六）事故现场情况	6
（七）人员伤亡和直接经济损失情况	8
二、事故应急处置及评估情况	8
（一）事故信息接报及响应情况	8
（二）事故现场应急处置情况	8
（三）医疗救治和善后情况	8
（四）事故应急处置评估	9
三、事故原因分析	9
（一）直接原因分析	9
（二）其他可能因素排除	9
（三）间接原因分析	10
四、有关监管部门履职情况	10
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议	11
（一）因在事故中死亡免予追究责任人员	11
（二）对事故有关责任单位的行政处罚建议	11
（三）其他处理建议	12
六、事故主要教训	12
七、事故整改和防范措施	13
（一）深刻吸取事故教训，落实企业安全生产主体责任	13
（二）加强安全宣贯培训，全面提升安全意识	13
（三）加强隐患排查整治，防范安全事故发生	13

2025 年 3 月 14 日 19 时 20 分许，位于东莞市江南大道东东部工业园莞城园区辽宁精润现代建筑安装工程有限公司租用的 1 车间发生一起机械伤害事故，事故共造成 1 人死亡，直接经济
损失约人民币 180 万元。
事故发生后，东莞市莞城街道党工委副书记叶俊杰作出批 示，要求莞城街道应急管理分局、公安分局、司法分局、人社 分局和总工会等单位妥善做好善后处置工作，尽快查明事故原 因，依法进行严肃处理，落实各部门监管责任，堵塞漏洞，吸 取教训，举一反三，加强整改。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告 和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等有关法律法规规定，
2025 年 3 月 18 日，东莞市人民政府成立了由东莞市莞城街道党工委副书记叶俊杰任组长，莞城街道应急管理分局、公安分局、 司法分局、经济发展局、人社分局、总工会及资产管理中心等单位有关人员组成的东莞莞城辽宁精润现代建筑安装工程有限公司“3•14”一般机械伤害事故调查组，并邀请辽宁省沈阳市法库县人民政府及有关专家参与此次事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、 实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证等， 基本查清了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直 接经济损失、事故性质和责任情况，提出了对有关责任人和责

任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提 出了事故防范措施建议。
经调查认定，东莞莞城辽宁精润现代建筑安装工程有限公 司“3•14”一般机械伤害事故是一起因作业人员违规操作，事 故发生单位安全生产管理不到位，未落实安全生产主体责任， 未建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作 机制，未及时消除生产安全事故隐患而引发的一般生产安全责 任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及人员概况
辽宁精润现代建筑安装工程有限公司（下称：精润公司）， 2014 年 8 月 1 日成立，住所：辽宁省沈阳市沈阳法库辽河经济区，法定代表人：杜常岭，类型：有限责任公司(自然人独资)， 经营范围：施工专业作业，各类工程建设活动，建设工程设计， 建筑劳务分包，工程管理服务，砼结构构件销售。精润公司与广东中建新型建筑构件有限公司签订了《厂房以及设备租赁合 同》[1]，租赁厂房及 PC 构件[2]生产设备，用于生产 PC 构件，约 80 人在厂房工作。
1.	杜常岭，男，1976 年 7 月出生，汉族，系精润公司法定
代表人。

［1］2023 年 12 月 10 日，精润公司与广东中建新型建筑构件有限公司双方签订《2024 年厂房以及设备租赁合同》， 2024 年 12 月 15 日，双方签订《2025 年厂房以及设备租赁合同》，精润公司租用东莞市企石镇江南大道 24 号厂
房及厂房内的生产设备用于构件生产经营，每月租金 390000 元（含房租、水电、设备），按月办理结算，相关
结算凭证有 2023 年 12 月至 2025 年 2 月的结算单及发票。
［2］PC 构件是指在工厂中通过标准化、机械化方式加工生产的混凝土制品。

2.	杨秀军，男，1980 年 9 月出生，汉族，系精润公司总经理、主要负责人。
3.	杜艳峰，男，1992 年 12 月出生，汉族，系精润公司车间主任，主要负责车间现场安全管理工作。
4.	聂齐文（死者），男，1976 年 10 月出生，汉族，系精润公司振捣工，于 2020 年 3 月 20 日入职，与精润公司签订劳务合同[3]，主要负责用振捣棒将下料后的混凝土振捣均匀。
（二）事故相关单位及人员概况
1.	广东中建新型建筑构件有限公司（下称：中建公司），
2013 年 9 月 17 日成立，住所：东莞市东部工业园莞城园区江南大道东，法定代表人：罗智，类型：其他有限责任公司，经营 范围：研发、生产、销售：建筑用预制混凝土构件以及提供相 关技术支持与售后服务；货物进出口、技术进出口。该公司将 厂房与设备出租给精润公司用于生产。
2.	东莞市东部工业园莞城园区开发有限公司（下称：东部 公司），2003 年 4 月 14 日成立，住所：东莞市莞城区西正路
64 号，法定代表人：苗乃军，类型：有限责任公司，经营范围： 以自有资金从事投资活动；园区管理服务；物业管理等。该公司是涉事园区物业管理单位。
（三）涉事车间情况

［3］双方合同约定，由精润公司为聂齐文购买保险，工资以计件方式结算，2024 年共计发放工资 143175 元，2025 年截至事故发生时共计发放工资 24545 元。

该厂房划分为 6 个车间，1 车间主要用于综合生产线，2 车间用于钢筋加工生产线，3 车间用于叠合板流水生产线，4、5、6 车间用于固定模台生产线，事发地位于 1 车间混凝土溜槽操作台上。
 
图 1 1 车间局部平面图
1 车间生产流程为：
1.	准备模具：先将模具清扫干净后再组装，在模具上涂刷 脱模剂，将钢筋笼吊入模具并固定预埋件。
2.	混凝土下料：将料斗放置在混凝土溜槽下方，混凝土运 料车沿着轨道到达溜槽正上方后，将混凝土通过溜槽滑落置到 料斗中，将装有混凝土的料斗吊运到模具处浇筑。
3.	混凝土振捣：在混凝土下料前，需要提前准备并检查振 捣器和振动棒，下料时采用分层下料、分层振捣、快插慢拔的 方式，振捣至混凝土表面无明显气泡溢出，保证混凝土表面水 平。

4.	混凝土收面：先使用刮杠将混凝土表面刮平，再用塑料 抹子粗抹，做到表面基本平整，最后使用铁抹子对混凝土上表 面进行压光收面。
5.	养护拆模：收面结束后采用覆盖薄膜养护，养护完成后 拆卸模具，将构件起吊放置其他区域。

图 2 1 车间生产工艺流程图
（四）事故发生单位及相关单位安全管理情况
1.	精润公司有建立并实施安全生产规章制度和操作规程， 有制定并实施安全教育和培训制度，对死者聂齐文有开展三级 教育及安全培训，有制定生产安全事故应急救援预案，定期对 车间、班组开展安全及质量检查，但未建立并落实安全风险分 级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未及时消除生产安 全事故隐患。
2.	中建公司与精润公司签订《厂房以及设备租赁合同》， 将厂房及 PC 构件生产设备出租给精润公司，已约定各自的安全生产管理职责，并定期对精润公司进行安全检查。
3.	东部公司负责东部工业园莞城园区的道路保洁与绿化养 护、日常基础设施维护等工作，园区占地约为 700 亩，共有 10

家企业，均为购买土地自建厂房，2025 年，东部公司开展安全检查工作 3 次，检查企业 21 家次。
（五）事故发生经过
因事故现场无监控，现场无目击证人，经过事故现场勘查、 调查询问事故有关人员，推断事发过程如下：
2025 年 3 月 14 日 19 时，聂齐文、苏宏平[4]及康吉全[5]在 4
车间一同作业，完成后需共同前往 1 车间作业，19 时 17 分，聂
齐文完成 4 车间振捣工作后，独自到达 1 车间并登上混凝土溜槽操作台喷涂脱模油，混凝土运料车返回过程中，与聂齐文头 部发生碰撞，安全帽经挤压落入混凝土溜槽，聂齐文倒在操作 台上，后因颅脑损伤死亡。
（六）事故现场情况
经现场勘查，事发地位于东莞市江南大道东东部工业园莞 城园区辽宁精润现代建筑安装工程有限公司租用的 1 车间，1 车间主要用于生产预制飘窗，有一台混凝土运料车通行（该运料 车为电机牵引，牵引功率 2.2kw，行走速度 0-30m/min，离地面高度约 3m），主要用于运送混凝土，车间内设一处混凝土溜槽 及操作台（该平台长 1.85m，宽 0.7m，离地面高度 1.5m，四周 采用钢筋围栏围挡，可通过竖梯爬上，于竖梯口留有 0.6m 开口， 开口采用一根活动铁链围挡），用于传输混凝土。

［4］苏宏平，男，1972 年 3 月出生，汉族，系精润公司吊机工，主要负责操作吊机和吊机维护，每天下班前在卸料平台上为料斗喷涂脱模油。
［5］康吉全，男，1977 年 2 月出生，汉族，系精润公司收面工，主要负责抹平混凝土。

图 3	事发厂房总平面图

图 4 涉事运料车图片	图 5 涉事操作台图片

（七）人员伤亡和直接经济损失情况
本次事故共造成聂齐文 1 人死亡，根据《居民死亡证明（推断）书》显示，聂齐文死亡原因为颅脑损伤死亡，直接经济损 失约人民币 180 万元。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
2025 年 3 月 14 日，19 时 20 分许，何兰[6]发现聂齐文倒在操作台，现场员工马上通知精润公司安全管理人员杜艳峰并拨 打 120，19 时 30 分许，杜艳峰到达现场了解情况；19 时 40 分许，现场人员报警；19 时 50 分，企石公安到达现场，开展现场取证、疏散现场人员及维护秩序；19 时 54 分，现场人员联系企石消防；20 时 10 分，消防员到达现场，消防员将聂齐文遗体从操作台转移到地面，由法医查看遗体，23 时 50 分莞城应急分局、经济发展局等部门到达现场了解事故的各项情况。
（二）事故现场应急处置情况
民警到达现场后，立即进行警戒，疏散附近人员，维持现 场秩序。消防人员到达现场后将聂齐文遗体从操作台转移到地 面，莞城应急分局、经济发展局等部门人员到达后协助民警维 持秩序，对相关人员进行了询问，了解事故情况，并按有关程 序上报事故情况。
（三）医疗救治和善后情况

［6］何兰，女，1984 年 6 月出生，汉族，系精润公司下料工，主要是在 1 车间负责下料。

2025 年 3 月 14 日 19 时 35 分，企石医院救护车到达现场， 医护人员判断聂齐文已经死亡。莞城应急分局、经济发展局等部门及时组织精润公司和死者家属积极进行协商，做好家属安抚工作。目前，死者家属已同精润公司达成协议，由精润公司赔偿死者家属人民币 180 万元。
（四）事故应急处置评估
经评估，本次事故处置得当，救援行动开展有序，应急处 置到位，救援过程未发生次生事故。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
因事故现场无监控，现场无目击证人，经过对事故现场仔细勘测核查、查看事发现场的有关现状和痕迹、调查询问事故有关人员，推断造成该事故的直接原因为：聂齐文安全意识淡薄，违规操作[7]，在混凝土运料车运行期间，独自登上操作平台；该操作平台采用活动铁链围挡，用于防止工人在混凝土运料车运行期间登上操作平台，但未与混凝土运料车控制系统相连[8]， 混凝土运料车经过操作平台时，与聂齐文发生碰撞，造成机械伤害事故。
（二）其他可能因素排除

［7］《运料斗溜槽接料装置操作规程》 二、运行中注意事项 （3）运料斗在运行过程中严禁人员在溜槽接料保养操作平台上作业和停留。
［8］《机械安全 设计通则 风险评估与风险减小》（GB/T 15706-2012） 6.3.3.2.3 活动式防护装置的要求 活动式防护装置用于防止运动的非传动部件产生的危险时,应将其设计成与机器的控制系统相连, 从而使得:运动部件在操作者可触及的范围内时不能启动,并且一旦运动部件启动,操作者就触及不到, 这可通过采用联锁防护装置来实现,必要时可带防护锁定。

通过事故现场勘查、询问和事故现场视频资料分析，排除 人为故意破坏、突发灾害因素等影响。
（三）间接原因分析
精润公司安全生产管理不到位、未落实安全生产主体责任， 未建立安全风险分级管控制度，未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除操作平台采用活动铁链围挡未与混凝土运料车控制系统相连这一事故隐患，未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未对涉事混凝土运料车及操作平台运行情况、工人操作情况、安全状况进行监视[9]，无法保证车辆周围人员的安全和车辆的安全操作[10]。
四、有关监管部门履职情况
东莞市应急管理局莞城分局
作为事故单位的属地安全生产综合监督管理单位，负责危 险化学品、烟花爆竹及工矿商贸安全监管工作，指导协调、监 督检查安全生产工作。2024 年全年共计检查企业 710 家次，发现一般隐患 874 项、重大事故隐患 3 项，均已整改完成，立案
处罚 9 宗，组织企业参加复工复产、重大事故隐患识别等专项
培训，覆盖人次 6000 余人，督促 124 家生产经营单位开展疏散
逃生演练。2025 年 1-2 月，共计检查企业 77 家次，发现一般隐

［9］《生产驱动线操作规程》2.1：监视系统在各个重要工位安装摄像头，对重要工位的设备运行情况、工人操作情况、安全状况进行监视。显示系统将监视系统采集的信号转换成影响显示在屏幕上。通过监视系统显示系统观察到工位怠工、不规范操作、不安全行为可通过警示系统在总控室对工位员工进行提示、警告。
［10］《工业车辆使用、操作与维护安全规范》（GB/T 36507-2023）4.1.11:用户应对作业环境进行监控，以确保车辆周围人员的安全和车辆的安全操作。

患 211 项，均已整改完成，组织企业参加复工复产、涉有限空
间等专项培训，覆盖人次 5000 余人。同时组织检查小组对东部
工业园莞城园区开展安全生产检查工作，2024 年至 2025 年 2 月
共检查园内企业 80 家次，共发现一般隐患 67 项，均已整改完成，并组织园内企业参加安全生产、事故隐患判定标准宣贯等 专项培训，发放宣传海报、手册 800 余份。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）因在事故中死亡免予追究责任人员
聂齐文对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡， 建议免予追究其责任。
（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议
1.	精润公司，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十 一条第一款、第二款[11]和第四十四条第一款[12]，对事故发生负 有责任，建议由应急管理部门依法对其进行行政处罚。
2.	精润公司主要负责人杨秀军，未建立并落实安全风险分 级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未及时消除生产安 全事故隐患[13]，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一

［11］《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款第二款:生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度， 按照安全风险分级采取相应的管控措施。生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。
［12］《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款:生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
［13］《中华人民共和国安全生产法》第二十一条:生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患...

条第（五）项，对事故发生负有责任，建议由应急管理部门依 法对其进行行政处罚。
3.	精润公司安全管理人员杜艳峰，未及时排查生产安全事 故隐患，提出改进安全生产管理的建议[14]，违反《中华人民共 和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项，对事故发生 负有责任，建议由应急管理部门依法对其进行行政处罚。
（三）其他处理建议
1.	中建公司将厂房及PC 构件生产设备出租给精润公司，对精润公司的安全检查力度不够，建议由莞城应急分局依法对中 建公司进行处理。
2.	建议由莞城街道分管副书记对莞城应急分局主要负责同 志进行约谈，督促其加强对辖区工贸行业的指导、协调和监督 管理工作。
事故涉及其他法律责任，建议当事各方通过法律途径解决。
六、事故主要教训
本次事故的发生，暴露出莞城街道部分工贸企业的安全生 产管理不到位，未落实安全生产主体责任等问题，部分工贸企 业未能严格遵守《中华人民共和国安全生产法》等法律法规， 生产安全事故隐患排查治理不到位；部分从业人员安全意识淡 薄，未能严格遵守安全生产规章制度和操作规程，安全风险意

［14］《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款:生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议...

识不强，未能清楚认识违规操作的安全风险，应当进一步加强 作业人员安全教育，提高作业人员安全意识，提升作业人员安 全风险辨识能力，有效控制作业风险。同时应开展各类安全宣 传、应急演练、法律法规等内容的宣教培训，加强典型事故曝 光，培育全民安全意识。
七、事故整改和防范措施
（一）深刻吸取事故教训，落实企业安全生产主体责任
辽宁精润现代建筑安装工程有限公司要深刻吸取本次事故教训，举一反三，牢固树立安全发展理念，强化底线思维，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”红线，严格履行安全生产主体责任，健全安全生产责任制和安全管理规章制度，确保各项安全生产工作落到实处，强化从业人员的安全教育和培 训，督促、检查作业现场安全生产工作，采取技术、管理措施， 及时发现并消除事故隐患。
（二）加强安全宣贯培训，全面提升安全意识
莞城应急分局要督促工贸企业强化安全教育培训，宣贯安 全生产法律法规和规章制度，帮助从业人员树立安全理念，掌 握安全生产知识和技能，增强自我保护意识和防范事故能力， 推动企业安全治理能力和员工安全素养全面提升，积极营造“人 人讲安全、个个会应急”的良好氛围。
（三）加强隐患排查整治，防范安全事故发生
莞城应急分局要认真履行监管职责，继续加强工贸企业监

管，依据相关法律、法规、标准、规范开展安全风险隐患排查整治。根据各企业所处行业不同，存在的风险隐患也不相同， 执法分领域分层次开展检查工作，确保无遗漏、全覆盖。对监 督检查中发现的问题隐患和违法违规行为，依法依规严肃查处， 压实治理责任，落实整改措施，消除安全隐患，确保隐患治理到位、风险管控到位。

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