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东莞南城亨尚网络科技店“9·7”一般其他伤害事故调查报告

文档来源：东莞市应急管理局		点击数：	更新时间： 2025年05月20日
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东莞南城亨尚网络科技店“9·7”一般其他
伤害事故调查报告
东莞市政府事故调查组
2024 年2 月
- 1 -
目录
一、事故基本情况...............................................................................................................1
（一）事故发生单位概况...........................................................................................1
（二）相关人员基本情况...........................................................................................2
（三）事故相关项目情况...........................................................................................2
（四）事故发生经过...................................................................................................3
（五）事故现场勘察情况...........................................................................................3
（六）人员伤亡和直接经济损失情况.......................................................................9
二、事故应急处置及评估情况...........................................................................................9
（一）事故信息接报及响应情况...............................................................................9
（二）事故现场应急处置情况.................................................................................10
（三）善后情况.........................................................................................................10
（四）事故应急处置评估.........................................................................................10
三、事故原因分析.............................................................................................................10
（一）事故直接原因.................................................................................................10
（二）事故相关技术分析.........................................................................................11
（三）事故间接原因.................................................................................................11
（四）其他可能因素排除.........................................................................................12
四、有关责任单位存在的主要问题.................................................................................12
（一）事故相关单位.................................................................................................12
（二）相关监管部门.................................................................................................12
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议.................................................................13
（一）因在事故中死亡免于追究责任人员.............................................................13
（二）对事故有关责任单位的行政处罚建议.........................................................13
（三）其他处理建议.................................................................................................13
六、事故主要教训.............................................................................................................13
七、事故整改和防范措施.................................................................................................14
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2024 年9 月7 日15 时10 分许，位于东莞市南城街道鸿福
花园二楼的东莞市南城亨尚网络科技店发生一起一般其他伤害
事故，造成一人死亡，直接经济损失约61 万元。
为查清事故原因，吸取事故教训，防止类似事故发生，依
据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调
查处理条例》（国务院令第493 号）等有关法律法规规定，2024
年9 月9 日，市政府依法成立了由南城街道党委副书记朱沃强
为组长，南城街道公安分局、应急管理分局、住建局、人社医
保分局、房管所、鸿福社区等单位组成的东莞南城亨尚网络科
技店“9·7”一般其他伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），
依法开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事
求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证等，查清了
事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失、
事故性质和责任情况，提出了对有关责任人和责任单位的处理
建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范
措施建议。
经调查认定，东莞南城亨尚网络科技店“9·7”一般其他伤
害事故是一起因相关人员未正确佩戴劳动防护用品，未使用符
合标准的梯子进行作业而引发的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位概况
东莞市南城亨尚网络科技店（以下简称亨尚网吧），类型：
个人独资企业，投资人：朱俊兴，成立时间：2024 年6 月28
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日，住所：广东省东莞市南城街道莞太路南城段65 号202 室，
经营范围：互联网上网服务等。事故发生时亨尚网吧未开业，
该店已于2024 年9 月20 日注销。
（二）相关人员基本情况
1.朱俊兴，男，1992 年10 月11 日出生，湖北省大冶市人，
系亨尚网吧负责人。
2.蒋凌云（死者），男，1982 年7 月16 日出生，湖南省常
宁市人，其负责亨尚网吧消防设施维修项目。
3.刘福花（蒋凌云妻子），女，1981 年9 月27 日出生，湖
南省常宁市人，事故发生时临时协助蒋凌云维修消防设施工作。
（三）事故相关项目情况
亨尚网吧位于南城街道鸿福花园二楼，建筑面积约322 ㎡
[1]。该网吧负责人朱俊兴把室内装修工程发包给黄忠玲[2]，未包
含涉事消防设施维修项目。双方未签订书面合同。经查，该装
修工程未按要求在物业公司和鸿福社区办理限额以下工程开工
登记。
鉴于网吧消防设施在装修之前已经使用多年，原有消防喷
淋管部分存在破损、漏水等情况，2024 年8 月22 日，朱俊兴
通过微信联系蒋凌云对部分消防喷淋管进行维修。8 月26 日，
朱俊兴同意蒋凌云包工包料对网吧消防设施进行维修，并微信
转账支付给蒋凌云2800 元，但朱俊兴和蒋凌云之间未签订书面
合同。8 月27 日，蒋凌云独自一人把施工工具和材料带入了亨
尚网吧施工现场，包含铝合金梯子（以下简称梯子）、管钳、
[1] 该项目建筑面积小于500 ㎡，按照相关规定无需办理施工许可证，须在属地鸿福社区办理开工登记手续。
[2] 黄忠玲，男，1982 年2 月3 日出生，江西省赣州市人，其负责亨尚网吧装修工程木工项目。
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新的消防喷淋管以及喷淋头等物品。因家乡有事，蒋凌云在放
置完施工工具和材料后，当日离开亨尚网吧然后回家乡。
（四）事故发生经过
2024 年9 月7 日15 时许，蒋凌云和其妻子刘福花来到亨
尚网吧施工现场进行消防设施维修作业。蒋凌云和刘福花到达
亨尚网吧后，开始拆除游戏大厅消防喷淋管。15 时10 分许，
蒋凌云爬上梯子中上部分后，梯子突然滑动，钳子从工具收纳
平台掉下来砸到上前准备扶梯子的刘福花头部，蒋凌云失稳，
从梯子上坠落，头部着地受伤。
事发时，邹旺根[3]正在游戏大厅做装修工程的木工工作，
黄忠玲在走廊拐角做木工工作。黄忠玲听到响声后走至事发现
场，看到蒋凌云趴在地面，刘福花把蒋凌云翻过身后不断呼喊，
蒋凌云没有反应。
（五）事故现场勘察情况
1.事故发生单位基本情况。亨尚网吧位于南城街道鸿福花
园二楼（如图1 所示），建筑面积约322 ㎡。网吧设有游戏大
厅、多个包间、卫生间、机房等（如图2、图3 所示）。2024
年8 月15 日，该网吧开始室内装修工程，事故发生时该网吧处
于室内装修工程施工阶段。
[3] 邹旺根，男，1974 年1 月10 日出生，江西省赣州市人，系亨尚网吧装修工程现场木工。
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图1 亨尚网吧位于南城鸿福花园二楼
图2 亨尚网吧位置平面示意图
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图3 亨尚网吧事故现场
2.发生事故位置情况。调查人员在网吧大包间旁边的走廊
天花板金属龙骨上发现公安部门贴的标记，该标记上方有消防
喷淋管（如图4 所示）。调查人员在走廊位置发现已经拆下的
4 根消防喷淋管，长约2.8 米。其中1 根放置在新的消防管材料
里，另外3 根放置在天花板金属龙骨旁边。
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图4 亨尚网吧事故现场平面简图
3.涉事梯子情况。梯子有产品合格证等标签，使用时全高
约2.6m，在梯子第7 级踏棍，有一个工具收纳平台，该平台在
垂直踏棍方向的两侧无防止物品坠落的措施。
已拆除的4 根消防喷淋管位置
事故发生位置
调查人员模拟事故发
生时爬梯的位置
安全帽位置
切割机等物品位置
红色为消防管
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图5 涉事梯子使用时照片
图6 梯子工具收纳平台
涉事梯子底部四个梯脚的防滑橡胶垫全部破损，金属梯脚
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直接与地砖接触但与地砖未完全贴紧，存在间隙，所处地砖表
面光滑且有灰尘。
图7 梯脚1 图8 梯脚2
图9 梯脚3 图10 梯脚4
4.消防管标高情况。根据调查人员现场测量，消防管道底
距离地面约3.45 米，走廊天花板金属龙骨距离地面约3 米。
5.天花板金属龙骨漏电情况。走廊天花板存在金属的部分
只有金属龙骨，调查人员通过万用表，测试走廊天花板金属龙
骨漏电情况。调查人员用长电线一边接消防管的接地线，另一
边接天花板金属龙骨。经过测试，天花板金属龙骨无漏电情况。
6.消防喷淋管拆除作业情况。为调查走廊位置消防喷淋管
- 10 -
拆除作业情况，蒋凌云要拆除的消防喷淋管相邻位置有1 根消
防喷淋管，调查人员（身高约1.65 米）在该消防喷淋管正下方
利用梯子爬上到用手可握住该根消防喷淋管的位置，经测量，
调查人员脚所踩的踏棍位置距离地面高度约1.9 米。
7.现场其他物品情况。调查人员在事发位置附近的一包间
发现管钳2 把，1 箱全新的消防喷淋头，1 台切割机，2 台电动
液压切管机，装红色油漆的桶一个等物品，在另外一包间发现
1 顶带血迹的安全帽，该安全帽有完整的下颚带、下颚调节器、
帽箍、后箍、后箍调节器、吸汗带、顶带、帽衬卡座、帽舌，
同时贴有产品合格证。
（六）人员伤亡和直接经济损失情况
本起事故造成蒋凌云1 人死亡，死亡原因为颅脑损伤。直
接经济损失约人民币61 万元（其中包括事故相关方赔付死者家
属费用及租金、装修等相关损失费用）。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
2024 年9 月7 日15 时30 分许，南城公安分局接到警情通
报，立即调度周边巡逻警力、铁骑到场处置，分局值班领导带
领值班人员赶赴现场处置。15 时32 分许，南城街道总值班室
接到南城公安分局的警情通报后，立刻向街道分管领导、带班
领导报告事故情况。15 时35 分许，南城应急管理分局接到街
道总值班室的警情通报，南城应急管理分局局长李频、当日带
班领导和值班人员立即赶赴现场处置。15 时40 分许，南城住
建局接到街道总值班室的警情通报，值班领导和值班人员迅速
- 11 -
赶赴现场处置。15 时40 分许，南城公安分局到达现场，控制
责任人和有关员工，固定事故相关证据，对莞太路鸿福路段实
施交通管控，组织疏散围观群众。16 时05 分许，南城住建局
值班领导总工程师莫沃洪、当日值班人员和技术专家队伍到达
现场，对事故现场进行勘察，收集事故信息后报送市委市政府
总值班室、市委办信息综合科。
（二）事故现场应急处置情况
2024 年9 月7 日15 时15 分许，黄忠玲打电话把事故告诉
朱俊兴。15 时16 分许，朱俊兴随后拨打120 急救电话。15 时
26 分许，莞城人民医院医生到达，蒋凌云经医生抢救无效后死
亡。15 时30 分许，朱俊兴拨打110 报警。
（三）善后情况
南城住建局、平安法治办积极组织事故单位和家属进行沟通，
先后3 次召开协调会，积极妥善处理相关善后工作。
（四）事故应急处置评估
事故发生后，南城街道办事处以及公安、应急、住建、120
指挥中心等各部门救援响应迅速及时、现场处置得当、救援行
动有序。经评估，本次事故应急处置工作合理、有效。
三、事故原因分析
（一）事故直接原因
蒋凌云站在梯子上准备拆除消防喷淋管作业时，未按要求
正确佩戴安全帽，未使用符合标准的工具（梯子），在爬上梯
子作业时，梯子滑动，其身体失稳坠落，是导致事故发生的直
接原因。
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（二）事故相关技术分析
1.死者坠落高度分析
调查人员（身高1.65 米）爬至手可握住消防喷淋管的位置，
脚踩的踏棍距离地面1.90 米。根据刘福花陈述，事故发生时，
死者蒋凌云站在梯子中间靠上的位置（约1.5 米高），蒋凌云
身高约1.7 米。综上推断，蒋凌云坠落时，脚站位的高度距离
地面小于2 米，同时现场未发现漏电情况，该事故应属于其他
伤害事故。
2.梯子稳定性分析
梯子4 个梯脚的防滑橡胶垫已经完全破损，无防滑功能导
致梯子滑动[4]；走廊位置的地砖表面光滑，蒋凌云在架设梯子
时无采取防止梯子滑动的措施，上述因素导致梯子容易滑动，
稳定性差。
3.蒋凌云佩戴安全帽分析
根据刘福花陈述，事发时，蒋凌云佩戴了安全帽。根据朱
俊兴陈述，事发时，做网吧室内装修工程的木工均未佩戴安全
帽。调查人员发现安全帽的位置在走廊的一个游戏包间且有血
迹，由此推断该安全帽属于蒋凌云。蒋凌云头部着地受伤，表
明蒋凌云未正确佩戴安全帽导致其下坠过程中安全帽脱落[5]。
（三）事故间接原因
[4] 《梯子第3 部分:使用信息》(GB/T 17889.3-2012)第6.2 条使用前：d)需要使用梯子时,应在当天开工前
目视检查梯子是否损坏，使用是否安全；g)不使用已损坏的梯子。第6.3 条：i)除非采取额外有效措施防止梯
子滑动或能够保证受污表面足够干净，否则，不得将梯子架设在打滑的表面上(如冰面、光滑表面或严重受污的
硬表面)。
[5] 《头部防护安全帽选用规范》(GB/T 30041-2013)第4.2.1 条在可能存在物体坠落、碎屑飞溅、磕碰、撞
击、穿刺、挤压、摔倒及跌落等伤害头部的场所时，应佩戴至少具有基本技术性能的安全帽。注：基本技术性
能包括冲击吸收性能、耐穿刺性能、下颏带的强度。第4.2.3 条当作业环境中可能发生侧向挤压,包括可能发
生塌方、滑坡的场所,存在可预见的翻倒物体,可能发生速度较低的冲撞场所时应选用具有侧向刚性的安全帽。
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蒋凌云日常承接消防工程，在本起事故中包工包料完成消
防设施维修项目，构成生产经营单位。蒋凌云安全意识淡薄，
在作业前未对风险进行识别、未对隐患进行消除，安全防护不
足。
（四）其他可能因素排除
通过事故现场勘查、询问和事故现场视频资料分析，排除
人为故意破坏、突发灾害因素等影响。
四、有关责任单位存在的主要问题
（一）事故相关单位
亨尚网吧未与蒋凌云签订专门的安全管理协议，未对承包
单位的安全生产工作进行统一协调管理。
（二）相关监管部门
1.南城住建局作为行业主管部门，已编制了网格化专项方
案，制定了有关专项检查实施方案，定期组织针对性安全巡查。
2024 年以来，共组织召开2 次限额以下工程监管推动会和安全
培训教育，定期联合房管所及社区工作人员，对鸿福社区范围
限额以下工程开展检查。2024 年初至今，共出动检查鸿福社区
限额工程150 人次，共签发整改单35 份，停工通知书15 份，
每月定期整理督导情况及检查台账并作通报和提醒。
2.鸿福社区居委会作为属地社区，虽已建立社区住建网格
化巡查和监管机制，每月定期梳理限额以下工程监督登记，2024
年初至今，办理限额工程登记约350 单，出动限额工程检查180
人次。但仍存在网格化巡查人员不足，未能全面掌握辖区范围
内限额以下工程项目情况，全覆盖检查巡查力度不够，未能及
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时发现并制止不符合安全规范的限额以下工程作业行为。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）因在事故中死亡免予追究责任人员
蒋凌云，对事故负有直接责任，鉴于蒋凌云在事故中已死
亡，建议免于追究其责任。
（二）对事故有关责任单位的行政处罚建议
东莞市南城亨尚网络科技店（个人独资企业[6]，投资人朱
俊兴）， 违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二
款的规定。因该店已于2024 年9 月20 日注销，建议由住建部
门依照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规对朱俊
兴进行行政处罚。
（三）其他处理建议
1.建议南城街道办事处分管安全生产副书记对南城街道住
建局局长进行谈话提醒，督促其对辖区内的在建工程加大安全
巡查监管工作，对发现的安全隐患依法处理，及时督促整改。
2.建议南城街道住建局局长约谈鸿福社区分管工程建设副
书记，督促其切实履行属地监管责任，组织分析辖区工程建设
领域安全生产状况，加强监督巡查工作，确保消除隐患。
事故涉及其他法律责任的，建议当事各方通过法律途径解
决。
六、事故主要教训
该起事故的发生，暴露出限额工程临时作业人员在作业前
未对风险进行识别、未对隐患进行消除，安全防护不足；限额
[6] 《中华人民共和国个人独资企业法》第二条：本法所称个人独资企业，是指依照本法在中国境内设立，由
一个自然人投资，财产为投资人个人所有，投资人以其个人财产对企业债务承担无限责任的经营实体。
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工程单位未与承包单位签订安全生产协议并对安全生产工作进
行统一协调管理等问题。
七、事故整改和防范措施
（一）生产经营单位应进一步落实《中华人民共和国安全
生产法》及建筑施工等相关法律法规的规定，履行企业安全生
产主体责任，加强对施工人员安全教育培训，为施工人员提供
符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育施
工人员按照使用规则佩戴、使用，同时应与施工承包单位签订
专门的安全管理协议，加强对施工期间施工场地安全巡查，及
时制止施工人员的违章行为，对施工承包单位的安全生产工作
进行统一协调管理。及时排查并消除施工现场安全隐患。
（二）建筑工程行业主管部门，要进一步加大宣传和执法
力度。一是要认真吸取事故教训，开展事故警示教育工作；二
是要加大执法监察力度，对违法违规行为要从严处罚，督促社
区加强对限额以下工程的巡查工作，压降建筑领域生产安全事
故。
（三）鸿福社区应以此为戒，进一步加大对限额以下工程
施工现场以及与所监管项目存在关联的作业活动的安全检查力
度、质量和频次，重点加强对施工现场隐患排查治理工作，对
巡查发现的安全隐患问题及时跟进整改，提升整治的效率，防
止类似事故再次发生。

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