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中广核电安全文化宣传手册

		点击数：	更新时间： 2024年08月19日
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核安全文化宣传手册
中 广 核 风 电 有 限 公 司

前 言
“安全第一、质量第一、追求卓越”是中广核集团的核心价值观，

也是核电管理和控制的基本原则。核电工程项目技术密集，系统复杂，接口繁多，而且建设周期较长。由于其复杂性和长期性，使得其安全风险因素众多，影响关系错综复杂。而核电运行是一项危险性大、事故突发性强、 容易发生伤亡事故的生产过程，核安全要求和环境要求特别高，公众的敏 感性特别强。因此，安全是核电建设和运行过程中的高压线，是不容任何人触碰的底线。安全文化建设是提高员工安全意识的有效手段，强调习惯 和自觉。将核安全文化作为一项基本安全管理原则加以推广，可以提升全 体员工对安全的重视与关注，帮助形成正确的思维习惯和良好的工作作风， 最大限度的提高质量和减少安全事故。风电公司作为中广核集团旗下的成 员公司，更应当学习核安全文化，传承核安全文化，将核安全文化贯穿于每位员工的日常工作中。为此，公司在集团核安全文化学习材料的基础上 作了修编，以供全体员工学习、领会和运用。

安全文化宣传手册

目录
一、核安全	6
1-1	核安全定义	6
1-2	核电站核安全风险和三大安全功能	7
1-3	核安全目标	7
1-4	核安全基本原则	8
1-5	纵深防御	11
二、文化和企业文化	15
2-1 文化	15
2-2	企业文化	16
2-3	CGN 企业文化	19
三、 核安全文化	20
3-1	安全文化的定义	20
3-2	安全文化概念的由来	21
3-3	安全文化的重要性	24
3-4	核安全文化的组成	25
3-5	安全文化发展的三个阶段	26
3-6	安全文化相关要素	29
3-7	安全文化水平下降五个阶段及特征	31
 
四、 核安全管理体系	32
4-1	核安全法规体系	32
4-2	国家对核安全与环境保护的监督	33
4-3	核电站的安全责任与义务	34
4-4	核电站的安全管理	34
4-5	DNMC 纵深安全管理体系	37
五、DNMC 安全文化建设实践	44
5-1	DNMC 安全文化建设进程	44
5-2	DNMC 安全文化建设工作要点	45
5-3	DNMC 安全文化建设实践	46
六、 国际典型案例	56
6-1	三哩岛事故	56
6-2	切尔诺贝利事故	59
6-3	日本 JCO 事故	63
七．大亚湾核电重要安全事件	65
7-1 “5.19”事件	65
7-2 “7.10”事件	66
7-3 “11.28”事件	68

一、核安全

1-1	核安全定义
核安全
核设施设计 、建造、运行及退役期间，为了人员、 环境及社会免受可能的放射性危害所采取的所有技术和组织措施的总和。
核安全的目的
确保核设施的正常运行；预防事故的发生；限制可能的事故后果。
核安全相关因素
设计原理
设备的可靠性人的行动
组织的有效性

1-2	核电站核安全风险和三大安全功能
核电站核安全风险
在核安全中，风险被定义为事故的发生概率与事故潜在放射性后果的乘积。
风险=事件发生概率×事件后果

1-3	核安全目标
核电站核安全总目标
在核电站中建立并保持对放射性危害的有效防御，保护人员、社会和环境免受放射性危害。
核安全总目标由两个具体的
目标所支持：辐射防护目标和技术安全标。
辐射防护目标技术安全目标
从技术的角度出发，在设计上可靠地预防核电站
事 故的发生，并且一旦发生事故时减轻其后果；对于在设 计核电站时考虑过的所有可能事故，包括概率很
 
低的事故，要以高可信度保证任何放射性后果是轻微的且低于规定限值；并保证有严重放射性后果的事故发生的概率极低。
技术安全目标：可归纳为预防事故的发生，减轻和缓解事故后果。

1-4	核安全基本原则
核安全基本原则
为达到核安全目标，核电站需遵循的核安全基本原则。核电站核安全基本原则可分为三类：管理原则、纵深防御及一般技术原则。

管理原则
核电站安全管理中一般有三个基本管理原则：安全文化、核电站运营者的责任以及遵章管理与独立核查。
安全
文化

核电站运营者的责任
 
管理原则
遵章管理与
独立核查
 
安全文化
所确立的安全文化用于规范一切与核电站有关活动，以及相关人员和机构的行为及其相互关系。
核电站营运者的责任
核电站的运营者需承担核电站安全的最终责 任。且这种责任决不因核电站的设计者、供货商、 建造者以及监督管理者对各自活动的责任而削弱。
遵章管理与独立核查
核电站外部监督管理机构根据相应核安全法规对电站进行遵章管理和独立核查。
纵深防御
是核安全范畴内是最为重要的思想原则，核电站的纵深防御原则是核电站安全的基本策略， 这一原则应当贯彻落实到核电站从选址到退役的整个生命周期的所有活动中。
一般技术原则
核电站的设计与建造过程中，一般技术原则包括工程实践、质量保证、人为因素、安全评审、辐射防护、运行经验和安全研究等方面的原则。这些技术原是实现核电站安全目标的基础原则。

具体安全原则
为进一步完善一般安全原则，IAEA为核电站规定 了一些具体的安全原则，共有七类，前五类按照核工 程项目从设计施工到运行阶段的前后进程给出，后两 类是针对运行期间涉及安全的两个重要问题而提出的。前面所提到的安全目标及基本原则从概念上为这些具 体的安全原则提供了一个框架，并在其中得到广泛的 应用。七类具体原则包括：（1）选址；（2）设计；
（3）制造和建造；（4）调试；（5）运行；（6）事故管理；（7）应急准备。
1-5	纵深防御
 
纵深防御思想
纵深防御思想要求核电站为防止潜在故障的发生及降低和控制因此而导致的放射性后果必须设置多种多层保护与屏障，同时还包括这些保护与屏障失效时为缓解后果所需采取的进一步措施。纵深防御不仅仅是指核电站防御实体，还包括各种人为措施与响应。
纵深防御的五层保护

第一层：预防，稳妥设计、质量保证及监视活动， 防止出现偏差；
第二层：监测，对不正常运行的控制和故障的探
测；
 
第三层：安全系统和保护系统； 第四层：事故管理；
第五层：厂外应急响应。
纵深防御理念导出的基本原则
纵深防御原则是核电站安全技术的基础，而这一方针的出发点是事故预防与事故缓解，因此由纵深防御原则又引导出事故预防与事故缓解两个原则。
事故预防原则
要求核电站将核安全的重点首先放在获得安全的主要 手段即事故预防上，且特别要放在预防任何会造成堆芯严 重损坏的事故上。
保证核电站的设计、建造和运行的高质量，使核电站避免发生与正常运行状态相偏离的情况，以期达到预防事故的目的。
通过良好的运行实践来实现对事故的预防。这种实践包括依靠质量保证来验证设计意图是否达到，依靠运行监视与试验来发现、预测可能的故障，依靠良好的维修来处 理故障，确保小的运行偏差与故障不会发展为更为严重的 事件或事故。
事故缓解原则
 
要求核电站发生事故时都能在厂内和厂外采取缓解措施。而这些措施是为了大幅度减小事故释放的放射性物质的影响。 事故缓解措施共分三类，即包括专设安全设施在内的安全系统与保护系统、事故管理和厂外响应。三类措施的响应在层次上有前后，但响应时间上并无明显的界线， 且三者之间良好的衔接与统一是事故缓解措施有效实施的保证。

•	可靠的设计
•	高质量的建造
•	良好的运行

•	安全系统和保护系统
•	事故管理
•	应急响应

二、文化和企业文化

2-1	文化
孔子曰：“文而化之”。文化是文制和教化的总称。《曲水诗序》：“设神理以景俗，敷文化以柔远。” “一块天然的石头立在那儿，那不能说是文化。 但是有一天，当人们在上面刻上一道痕迹， 这就成了文化。”

文化内涵的理解

文化指的是人类在社会历史发展过 程中所创造的物质和精神财富的总和， 文化是一个国家或民族的历史、地理、风土人情、传统习俗、生活方式、文学艺术、行为规范、思维方式、 价值观念的总和。

文化具有标准性、稳定性、继承性和发展性的特点，反映了社会或组织的特征。

2-2	企业文化
企业文化的源起
企业文化的管理理论形成于二十世纪八十年代。 企业文化一词是美国人提出来的，它的最早实践者却 是日本人。企业文化的定义
组织的文化可以定义为共享其基本假设的一种方式， 这些基本假设由于曾成功的解决了组织顺应外部变化的问题和组织内部整合的问题而被组织认可。
——埃德加 •沙因

文化的层次
显而易见的组织结构和流程

战略、目标、哲学
（表述性解释）

视为理所当然的无意识
的信念、理解和感觉（价值观）

企业文化体系图
企业文化的内涵理解
人是受特定的价值理念支配的，“企业文化”突出 “人”的观念，强调“以人为本”的管理思想，重视激发人的主动性和创造性。
当公司的价值观被员工接受以后，他们就会自觉或不自觉的按这种价值理念行事。
企业文化与企业制度的互动互融关系
企业制度是企业文化的载体，制度是有形的，文化是无形的。两者是“一体两面”，有形的企业制度中渗

透着企业文化，而无形的企业文化通过有形的企业制度得以展现。在企业管理体系中，企业文化和企业制度同样重要， 制度永远不可能代替文化的作用，而文化也不可能代替制度。
企业文化属于柔性管理，强调心理认同，关注重点是人，核心是价值观。起导向-激励-凝聚-融合-辐射作用。企业制度属于硬性管理，强调外在监督与控制，关注
重点是制度体系，核心是制度建设。起制约-管理-规范- 服从-执行作用。
企业文化的经典名言
“你能用钱买到一个人的时间，你能用钱买到劳动，但你却 不能用钱买到热情，你不能用钱买到主动，你不能用钱买到一个 人对事业的奉献。而所有这一切，都是我们企业家可以通过企业 文化的设置而做到”。
——美国管理学家：法兰西斯“一个浓郁的文化是一个由非正式规则组成的系统，它清楚
地讲明了大多数时人们该有怎样的表现。一个浓郁的文化有助于 人们对其所做的事有较好的感觉。因此，他们就有可能更努力地 工作。”
——美：杰克•费兹-思兹

2-3	CGN 企业文化
企业愿景：
成为公众信赖、更具责任，技术领先、更具实力,持续发展、更具价值的国际一流清洁能源企业。
企业使命：
发展清洁能源，造福人类社会。战略定位：
国际一流的清洁能源集团，全球领先的清洁能源提供商与服务商。
企业精神：
创业、创新、创优。工作作风：
重实际、干实事、结实果。工作要求：
做好最基础的工作，练好最基本的功夫。核心价值观：
安全第一，质量第一，保护环境，造福人类。一流服务，创造价值，客户满意，社会和谐。以人为本，团队协作，超越自我，追求卓越。

三、 核安全文化

3-1	安全文化的定义
国际原子能机构(IAEA)核安全咨询专家组报告INSAG-3和INSAG-4中，安全文化的定义和目的如下:
INSAG-4中安全文化的定义：
安全文化是存在于单位和个人中的种种特性的总和， 它建立一种超出一切之上的观念，即核电站的安全问题由于它的重要性要得到应有的重视。
INSAG-3中关于安全文化目的的描述：
建立安全文化的目的，就是要规范所有参与核电站活动相关的组织和个人自身的行为以及相互的行为。

INSAG组织认为：
A.	安全文化既是态度问题，又是体制问题，既和组织有关， 又和个人有关，也关系到以恰当的理解和行动处理，所有安全事项的要求。
B.	个人的态度、思维习惯和组织的氛围往往是无形的，这些无形的特性又往往通过有形的方式表现出来，核心要求是建立各种办法，通过有形的方式检验无形的内涵。
C.	安全文化要求:对安全重要的职责必须得到正确履行， 即要求具备警觉性、充分的思考、全面的知识、准确的判断和高度的责任心。
D.	安全文化建设的本质是教育人、培养人、改造人，使全体工作人员形成正确的思维习惯和正确的工作作风。
3-2	安全文化概念的由来
 
世界核电工业起步之初的20世纪60年代末，核安全的重点在技术方面，考虑的是设计充分性,强调设计、设备和规程的质量。
1979年发生了美国三哩岛核电站事故，人们认识到仅仅考虑技术、设计方面的安全问题是不够的，开始研究人因问题，提出了加强人因管理的核安全管理思想。

1986年前苏联的切尔诺 贝利核电站事故，给我们的教益则是：组织、管理及核电 站内的每一个成员对安全都十分重要。通过对核事故深刻 的反思和总结，结合80年代兴起的“企业文化”这一管理 思想，国际原子能机构INSAG 组织提出了安全文化这一新 的安全管理思想和原则。

九十年代核安全管理思想体现就是安全文化建设，既强调组织建设（安全水平取决于决 策、管理、执行多个层 次），又注重个人对安全的贡献。
 
“安全文化”作为安全管理的基本原则，是核能界, 核安全管理思想发展的必然结果和要求，是对70年代和80 年代行之有效的安全管理原则的继承和发扬。
1999年10月IAEA发表的INSAG 13号报告“核电站运行安全管理”，提出了“运行安全管理体系”概念。安全文化强调的核电站（组织）将得到具有主人翁意识的大多数员工发自内心的支持，而通过安全相关活动的计划、控制和监督，安全管理体系为确保良好的安全业绩提供了框架， 为推进和支持良好安全文化的发展提供了“环境”。 这对核电站安全水平的提高具有至关重要的指导作用。

核安全管理思想发展
“安全文化”是“企业文化”管理理论在核能界的运用；
“安全文化”具有“企业文化”的基本特征，是企业文化的核心内容；
“安全文化”是对切尔诺贝利事故深刻反思的必然结果；
 
安全文化作为一种安全管理的基本原则，是核能界核安全管理的必然结果和要求。
3-3	安全文化的重要性
制度是一套企业员工能够遵循的程序化规则，依据这套规则，对员工行为进行规范、约束和控制，它可以使工作有“法”可依，严而有序。然而一味地依靠制度来约束员工是不够的，要从员工的意识上下工夫，就要从安全文化上着手。
安全文化之所以重要，是因为它对行为、态度和价值观有着重要影响，而这些是实现良好安全业绩的重要因素。具有成熟的安全文化的组织更多地集中于总目标和关键点上，而不只是集中于遵守制度上。
安全文化建设使人们从强制性约束的规章制度中解脱出来并把它变为习惯和自觉。提倡安全文化，强调员工的自觉意识并不否认制度的严格性和客观性。
安全文化建设不能缺少最高层的一致性和有形的领导， 在组织中的所有层次要有效合作和双向交流，组织内部形 成相互信任的氛围，在不同的职能部门之间形成共同的谅 解。通过不断的学习和改进，构建、发展和保持良好的安 全文化。

3-4	核安全文化的组成
安全文化有两大组成部分：
第一：组织中必要的体系和各级管理层的责任； 第二：人员响应这一体系并从中受益所持的态度。
因此，事情的成功取决于两方面的因素：即政策和管理方面以及每个人本身的承诺和能力，两种因素的结合是安全文化的关键因素。
 
安全文化的管理要素可以分为三个层次。政策层应有明确的安全政策，设置安全管理机构，配备必要的资源， 并建立自我完善的机制；在管理层，应当有具体的管理制度和目标以及相应的执行任务的资源和权力；就个人而言， 高度的责任心，是安全文化素养的基本前提 ，个人的安全文化素养要求有质疑的工作态度，严谨的工作作风，相互交流的工作习惯，应该有正确的理解能力，良好的技能和健康的心理素质。

3-5	安全文化发展的三个阶段
INSAG-11:《发展核活动的安全文化》报告中对安全文化发展的三个阶段是这样描述的：
第一阶段：以规则和条例为基础的安全，即规则驱动； 第二阶段：良好的安全绩效成为组织的一个目标，即
目标驱动；
第三阶段：安全绩效总是能够改进的，持续改进是其驱动力，即持续改进驱动。

第一阶段的特点：
1.	被法规驱动；
2.	安全来自外部的要求；
3.	安全在很大程度上被认为是技术范畴的问题。
第二阶段的特点：
1.	认识到安全绩效是一件重要的事；
2.	对行为表现逐步关注；
3.	安全管理包括技术和程序的范畴；
4.	安全绩效涉及到目标管理；
5.	开始寻找安全绩效趋势背后的原因及其它组织的建议。
第三阶段特点:
 
1.	采用了持续改进和学习型组织的概念；
2.	组织内每个人都能做贡献；
3.	人人明白行为对安全的影响并采取措施加以改进；
4.	每次取得进步并永不停止；
5.	组织开始寻求如何可以帮助其它

3-6	安全文化相关要素
分为个人的因素和组织因素。
 
安全文化

组织要素
 
各级组织和个人在所有活动中，对安全的重
视体现在以下方面：	个人
1、个人意识: 个人对安全重要性的认识；	要素
2、知识和能力: 通过培训、教育及自学获得；

3、承诺: 要求高级管理层用行动体现安全的高度优先地位，并且要求共同的安全目标被个人所接受；
4、激励: 通过领导力、目标设置、奖惩机制，以及个人自发的态度实现；
5、 监控: 包括监查和评估活动，以及对个人质疑态度的及时响应；
6、 责任: 通过正式的工作委派、清晰的职责描述和个人的正确理解加以落实。
 
安全文化与个人相关的要素：

安全文化与组织相关的要素：

3-7	安全文化水平下降五个阶段及特征

四、 核安全管理体系

广义的核安全管理体系，包括国家的核安全政策法规、核电站与国家监管部门的关系、核电站的安全管理系统。
4-1	核安全法规体系
我国核安全法律法规是由国家法律，国务院条例，核安全部门的部门规章等组成，分为三个层次：
第一层次是国家法律，起决定性的作用，其他法规和条例不能与之抵触，在核领域唯一的法律是《中华人民共和国放射性污染防治法》。

第二层次是国务院条例，有《中华人民共和国民用核设施安全监督管理条例》，《中华人民共和国核电厂核事故应急管理条例》，《中华人民共和国核材料管制条例》和《中华人民共和国放射性同位素与射线装置放射性防护条例》等。

第三层次是国务院各部门制定的规章，包括大量的实施细则，安全导则，技术文件等。

4-2	国家对核安全与环境保护的监督
1、国家环境保护部（SEPA）是法定的核安全和环保监督部门，行使独立的安全监督与管理职能；
2、国家核安全局（NNSA）为核电站的运行颁发许可证, 并监督和检查许可证条件的遵守；
3、地区监督站是NNSA的派出机构，负责所委派地区的核安全监督；
4、省环保局由国家环境保护部授权对省内核电站实行运行期间的三废管理和环境监督。

4-3	核电站的安全责任与义务
1、核电站根据法律、法规的要求，自觉接受安全监管当局的监督和检查；
2、在法律、法规、导则和标准等,核安全管理规定的基础上，建立核电站与安全监管当局之间的相互信任和透明的关系，保证满足核安全与环保目标，实现安全稳定运行；
3、核电站向NNSA/SEPA承诺履行核安全与环境保护的责任和义务。
4-4	核电站的安全管理
 
核电站的安全管理是一项系统工程，是核电站安全、稳定运行的基础。
核电站的安全管理体系包括安全管理政策，相应的组织机构与文件体系。核安全政策包括电站的核安全承诺、安全目标和安全管理原则；组织机构是电站进行核安全管理所需要的部门设置；文件体系包含电站安全管理所涉及的所有安全文件。核安全的实现过程可分为安全决策、执行和监督、评估和反馈。
核电站的核安全承诺
1、与核电站安全有关的重要活动都要达到规定的标准， 并将核安全置于最高的优先位置，这一地位不会受到生产 进度和经济效益的制约和影响；
2、建立和维持核电站有效的纵深防御,保护电站员工、公众和环境免受放射性的危害。
 
核安全管理
在核电站，核安全始终是放在第一位的。核电站为实现其核安全和管理目标，在制定及实施核安全管理政策与程序的具体的实践中始终贯彻了以下一系列原则。

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4-5	DNMC 纵深安全管理体系
DNMC始终坚持以“发展核电、造福人类”的崇高社会使命为导向，以达到和超过国际先进安全标准、创建世界一流核电站为目标，通过推行纵深安全管理，不断提升安全生产业绩。
DNMC纵深安全管理，是通过综合运用一整套安全管理体系和技术手段，对所有影响安全的关键因素，进行分析、预防和控制，建立多重相互补充的安全管理制度，实现“道道都是安全关口，人人都是安全屏障”的深层次、精细化、标准化安全管理。
 
纵深安全管理主要做法：
1）	建立以社会使命为导向的战略目标
2）	构筑精细分工、安全授权、多层控制的安全组织以总经理为安全第一责任人，电站厂长、各部门经理
分工协作的安全指挥系统
建立系统化的“授权上岗、全员培训、终身教 育”的逐级安全培训授权体系
公司设有独立的安全管理部门（安全质保部、公司科技办、审计部）
构建了由安全决策层、监督层、执行层组成的多层次横向安全管理组织保障（公司安全委员会、公司核安全评审委员会、电站核安全委员会、纠正行动审查委员会、工程技术委员会等构成安全决策层。其中，公司安全委员会是公司的最高安全管理机构，对所有的安全管理事务统一协调管理）
设立了横跨安全决策层与执行层的安全生产风险控制中心（日常项目组、大修项目组）；
3）	坚持程序至上的制度建设
4）	对安全生产进行全过程控制
执行百分之百的安全风险分析制度
 
实施以安全业绩为中心的质量保证（质量管理实施三级验证方法）
借鉴核电站人因风险管理模型，推行减少人因失效工

具

5）	建立开放透明、持续改进的监督机制 纵深防御特点的内部安全监督机制：日常运行核安全监督、大修核安全监督等。 以开放透明的态度接受外部安全监督与评估： 国家核安全监督管理部门、行业主管部门和国际原子能机构等外部监督。
零障碍的安全异常事件报告和反馈系统 6）构建应急体系，开展事故预想和模拟演练
7）	对安全技术革新持续投入
8）	紧抓安全文化建设和队伍建设
电站经验反馈
经验反馈是核电站提高安全水平的一项重要管理措施。经验反馈工作的目的是防止电站内过去发生过的事件不再 重发、通过对小事件的分析防止大事件的发生、通过对外 部事件向内部反馈达到预防外部事件发生的目的。
DNMC提倡“事件分析对事不对人”，鼓励员工在各自的工作中及时发现、报告和纠正缺陷（包括人因失误和设备故障），避免个人和他人再次发生失误。为此，电站建立了完善的经验反馈制度，包括事件探测与报告、根本原因分析、纠正行动跟踪等，同时，充分利用电站内部计算机网络，实行电站内部信息发布和资源共享，营造诚信透明的氛围。
 
DNMC将电站所有缺陷按照不同的事件和异常级别加以确认、报告、评价、分析、纠正和反馈。同时收集、筛选、评价、分析同行业所发生的重要事件，并反馈和采取纠正行动。
为此DNMC建立了结构严密、运作有效的经验反馈组织。

纠正行动评审委员会（CARB）：是公司经验反馈体系最高决策和管理机构，主要负责评审电站经验反馈体系运作有效性，以及组织与制度（O&amp;amp;P）纠正行动的改进。
纠正行动协调组（CACG）：是经验反馈管理体系运作的协调机构，用以加强电站经验反馈体系的协调和管理力度。
 
纠正行动审查评议工作组（CAPT）：是经验反馈管理体系运作的工作层，负责审查电站事件，提出和跟踪需要关注的问题，并按标准界定内部运行事件。
执照申请处经验反馈科：作为电站经验反馈的归口管理部门，负责探测、分析、报告内外部事件，并对有关的纠正行动和经验反馈进行全面管理和跟踪。
经验反馈组织还包括各职能处主管经验反馈的处长、经验反馈工程师和RCA工程师等。
DNMC经验反馈运作流程由三部分组成：事件和偏差报告、根本原因分析、纠正行动管理。
 
为了确保缺陷得到纠正并防止重发，针对事件根本原因所制定的纠正行动必须由责任部门及时有效地实施，并由归口管理部门跟踪，监督部门实施监督。

五、DNMC 安全文化建设实践

5-1	DNMC 安全文化建设进程
（1）1991－1994年，安全文化普及阶段：
普及安全文化概念，使广大员工认识到核电站安全问题的重要性。
（2）1995－2002年，安全文化提升阶段：
建立了完善的经验反馈体系，进行全员安全意识教育， 安全文化理念得到贯彻和实施。
（3）2003－2004年，安全文化出现弱化：
良好的业绩面前，开始出现自满情绪。对小事件重视不够，问题未得到妥善的解决，纠正行动模式化，注意力放在对问题进行“救火”上，而不是针对根本原因，越来越倾向于把责任归咎于那些看似导致问题的个人身上。2004年519事件、710事件的相继发生，表明安全文化正在逐步弱化。
（4）2005年－至今， 安全文化反思与再强化阶段：
公司开展了全员的安全文化反思，开展了一系列的安全文化培训、宣传、反思和推动活动。强化管理者的承诺
 
和示范作用，开展了系列的领导层授课和管理巡视活动； 发挥推进者的辐射作用，成立安全文化小组并开展活动； 鼓励全员参与，开发及应用防人因工具卡，推进安全文化 班组建设，安全文化建设得到强化

5-2	DNMC 安全文化建设工作要点
DNMC安全文化建设的思路可以概括为：
管理者的承诺和示范
骨干推进者的辐射和渗透
全员参与和贡献 在此基础上，不断地改善和培育电站员工，形成良好的工作习惯，规范员工的行为，向公司制定的目标迈进。

5-3	DNMC 安全文化建设实践
DNMC的安全文化建设是一个多层次的系统工程，从管理、组织、制度、个人方面对公司的安全管理予以加强和提高。
DNMC安全文化建设实践可以采用如下系统性模型进行概括：

（1）	管理层承诺与示范
一个核电企业的安全文化，主要是领导人安全理念的体现。在安全文化建设中，没有高层经理们的承诺和示范作用，电站的员工不可能相信安全比电站的其它问题更重要。没有切实行动，管理承诺会使员工产生错觉，以为安全和安全文化的推行只是停留在口号上。
在DNMC，管理层的安全文化实践包括： 最高管理者发布安全政策和声明；
制定安全管理方针与目标 ； 批准安全管理持续改进计划；
提供资源保障，评估安全业绩； 不同层级管理者现场巡视；
总经理部成员进行安全文化示范讲课；
（2）	安全文化推进小组
骨干的渗透和辐射是构建良好安全文化必不可少的因素。2004年底，公司将安全文化推进小组和人因改进小组合并，成立了安全文化与人因改进推进小组，统筹公司的安全文化建设与人因改进工作。推进小组在专业和层次结构上具有代表性，成员来自电站各生产领域的关键岗位， 所推出的方法和措施能够快速有效地落实到各部门的实际
 
工作，逐步成为公司安全文化 的“种子队”，以其独特魅力辐射到公司各个角落。
自2005年起，推进组陆续翻译出版了INSAG安全文化报告丛书，组织了切尔诺贝利20周年回顾和反思活动、安全文化辩论赛、震撼教育、安全文化宣传月、防人因工具卡的开发和使用等多项大型安全文化活动，对公司安全文化建设，起到了积极的推动作用。
（3）	推行防人因工具
运营公司对减少人因失误非常重视，专门从美国PII 公司引入了减少人因失误的相关理论和技术。为进一步在现场和工作过程中落实安全文化的基本理念和要求，在分析、总结国内外同行人因事件经验反馈、并结合电站自身实践的基础上，逐渐摸索出一套规范工作方法和人员行为的安全理念和行为准则，并以“人因工具卡”的形式，在公司范围内予以推广使用。较好实现了防人因失效理念与具体实践两者的统一。
DNMC目前已经开发了工前会、使用程序、明星自检、监护操作、三段式沟通、质疑的态度六张工具卡。

（4）	制定各专业行为规范
为进一步在现场和工作过程中落实安全文化的基本理念和要求，公司分析了国内外同行人因事件，总结典型岗位的人因失效模式，建立了运行、维修、工程技术领域行为规范。
 
（5）	开设防人因失效培训课程
从2006年开始，公司专门设立了“行为训练中心”， 通过实际操作、录像回放等手段，让学员深刻领会防人因工具和行为规范的重要性，训练良好的行为习惯，以期工作中避免人因错误。

（6）	警钟长鸣与震撼教育
每年“安全月”期间，公司举办各类“警钟长鸣”、“震撼教育”、“安全文化辩论赛”、“安全在我心中征文”等多种形式的活动，让员工牢记事件教训，加强核安全意识，传承安全文化。
 
（7）	内外部评审和交流
公司通过广泛的内外部交流、评审和对标，学习外部良好实践，改进安全管理薄弱环节，提升了安全业绩，促进了安全文化建设。

六、 国际典型案例

6-1	三哩岛事故
1979年3月28日凌晨4时半，美国宾夕法尼亚州三哩岛核电站二号机组主给水泵停运，辅助给水泵启动，但是由于辅助给水系统中阀门在此前的检修活动后没有按规定打开，导致辅助给水流量无法建立，堆芯热量不能导出，一回路压力上升，稳压器卸压阀开启。
随后，稳压器卸压阀故障卡开，稳压器水位虚假上升， 操纵员误判停运安全注入系统，最终导致堆芯裸露。在事故后对堆芯进行检查中发现堆芯严重损坏，约2/3 的堆芯发生了熔化，少部分放射性物质泄漏到周围环境中。
事故原因
事故初因是由于二回路主给水泵的跳闸导致蒸发器失去主给水，随后由于人因以及设计相关问题而导致事故的扩大，最终导致部分堆芯熔化。因此，三哩岛事故在很大程度上是人因占主导地位的事故，主要表现在：
辅助给水系统的阀门在检修工作结束后未按要求打开， 从而导致辅助给水系统不能向蒸汽发生器供水；
 
安全相关系统在检修后无再鉴定试验要求，导致其安全功能未能得到验证；
对于稳压器汽相破口，操纵员没有受过处理此类事故的培训，也没有针对这类事故的处理规程，导致操纵员不清楚此类事故的事故现象，加上设计上的不足，导致操纵员误判并错误地停运了安注系统。
事故影响
事故导致近2/3堆芯熔 化，该机组在初次启动3个月后就被迫永久关闭；
大量放射性物质堆积在压力容器底部，部分放射性物质进入安全壳，但由于安全壳的屏蔽作用，仅极少量的放射性物质通过安全壳的排水释放到环境；
 
事故未造成人员伤亡，事故期间对电站附近半径5英里范围内的学龄前儿童和孕妇 提出了撤离建议；
事故导致公众对核电的恐惧、担心以及不信任增加； 事故震惊了全美国，使政府遭受巨大压力，也使美国
的核电工业遭受了沉重打击。美国的核电发展在随后20多年中基本停滞不前，1976年美国核准最后一个核反应堆建造许可后，一直没有新建核反应堆，三哩岛事故是其中最重要的原因之一。
教益
三哩岛事故前
核安全管理集中于设计、安装、调试和运行中技术的可靠性，即设备和程序质量；
设计上考虑系统设备的冗余性和多样性以防止事故的发生并限制和减小事故的后果；
所有工作都使用程序，以此降低人为失误的可能性。三哩岛事故后
核电站人机相互作用成为重要的研究课题，以预防人因失误为主要对象，提出了众多的减少人因失误的措
施。
加强再鉴定管理，验证活动的正确性；
 
更深入地拓展事故处理规程的内涵以增加其应用范围和有效性；
加强人员培训，特别是在模拟机上对各种工况的训练； 增设“安全技术顾问”岗位，提供人员上的冗余；
改善主控室的人机接口，将必要的信息传送到安全监督盘上(KPS)；
在各种重要生产活动中设置“关键控制点”，以加强监督；
加强经验反馈。
事故评述
三哩岛事故是核电发展史上的第一次堆芯熔化事故， 事故表明，比设计基准事故更为严重的事故是可能发生的， 而这类事故多是多重微小故障和人因失误综合作用的结果。
三哩岛事故使运行安全研究从设计和设备质量延伸 、到人的行为，并促进概率安全分析技术在核安全领域的应用。
6-2	切尔诺贝利事故
1986年4月26日切尔诺贝利核电站4号机组反应堆发生堆芯爆炸引发的灾难性事故。
 
事故原因
事故的起因是一个普通的电气试验，由于电站设计存在致命缺陷，再加上试验人员严重违反了规程和技术规范， 酿成了灾难性的后果。
其中人因方面的原因有：
（1）	试验计划严重违反技术规范： 隔离应急安注统；
8台反应堆循环泵（正常6台）超流量运行；
（2）	试验准备不足，核安全方面无人审查。
（3）	机组状态完全不符合试验条件，依然继续试验， 为赶工期而忽视安全。
（4）	试验期间，人为闭锁了反应堆保护系统： 闭缩应急安注系统；
闭锁汽水分离器水位、压力相连的停堆信号； 切除与汽轮机相连的停堆信号；
（5）	反应堆在技术规范禁止的范围内运行： 在不适宜的堆功率水平做试验；
在应急安注系统隔离状态下运行9小时； 反应堆反应性储备少于要求时继续试验；
（6）	经验反馈方面的问题：
 
切尔诺贝利核电站在设计上存在缺陷，在事故前该缺陷已被发现，未得到应有重视。
事故影响
（1）事故后第一月内，清理人员中就有28人因受到超强辐射而死亡，145人得白血病。
（ 2 ）13万人口紧急大撤离,迁移重灾区居民27万， 受害者总计达900万人。
（3）先后动员了80万人参加事故的清理工作。
（4）30公里范围内的辐射强度超过每平方公里15居里。欧洲受核污染的区域超过了20万平方公里（高于每平方公 里1居里），仅俄罗斯受铯137污染的耕地就达29万公顷， 森林达98万公顷。
（5）前苏联声誉一落千丈，俄罗斯、乌克兰和白俄罗斯承担了巨大的社会压力和财政负担，部分关闭了切尔诺贝利核电站其它发电机组。
 
 
对安全管理的影响
切尔诺贝利事故表明
管理形式和个人对核安全的参与程度与核安全水平密切相关；
核安全管理的内涵应该拓宽到安全管理层所采取的措施、个人对核安全的参与、设备与管理方面的完善措施等方面。
切尔诺贝利核事故后
1986年，IAEA的国际核安全咨询组INSAG分析了事故的原因，在1986年出版的N75-INSAG-1《切尔诺贝利事故后审评会的总结报告》中首次引入“安全文化（SafetyCulture）；
1988年出版的N75-INSAG-3《核电站基本安全原则》中， 进一步发展了“安全文化”概念，并把它作为核电站基本安全原则之一；
1991年INSAG出版的报告N75-INSAG-4《安全文化》， 专门论述了安全文化这一概念及相关方法。
事故评述
切尔诺贝利事故是核电发展历史上最严重的事故，对世界核电的发展产生了深远的影响。对事故的深刻反思， 引出了“核安全文化”的概念，事故使我们进一步认识到“人”在安全运行中的关键作用。

6-3	日本 JCO 事故
事故经过
1999年9月30日10:35，日本JCO Tokai铀处理厂在混合处理和沉淀槽发生了一次意外临界事故。
日本 JCO Tokai 铀处理厂通常处理低浓缩铀（5%）以用于商业动力堆，偶尔利用高浓缩铀来制作增殖堆燃料（富集度达20%）。事故发生时，工人们正在为JOYO快中子增殖堆生产富集度为18.8%的铀燃料。
在该厂存在着加入沉淀槽的富集度在16%-20%的铀的量不得超过2.4公斤的行政限制，为加速生产，总共将7桶铀溶液（约16.6公斤，远超出2.4公斤的限制）直接加入沉淀槽中，沉淀槽发生临界。工人们说看到了一道蓝光并且立即感到不适。
事故后果
这次事故导致三名操作工人受到了严重的辐照，总共有55人受到放射性物质的沾污。
这次事故是自1986年切尔诺贝利核电站事故后最为严重的一次核事故，事故等级为国际原子能机构分级的7级事故等级中的4级。
 
事故原因：
这次事故是一次违反操作规定的人为事故，而日本在核安全上管理不严，缺乏监督是这次事故的主要原因。本次事故的重要原因包括以下几方面：
安全文化强调核安全优先于生产的安全文化在Tokai 公司没有充分体现，在生产吃紧时，关注焦点放在生产上， 而不是安全。
知识不足工人们在现场的代理领班连防止临界的必要的限制都不知道。
安全评审失控 为了加速生产过程，Tokai公司修改了处理铀和硝酸溶液的规程；尽管得到了生产部门的批准， 但从未得到核安全管理部门的审评。
应急响应延迟从JCO Tokai厂发出的通知已经延迟，通讯也不乐观。这导致应急响应的延迟，工厂、地方和国家 行政机构的沟通不够导致发布撤退通知和其他措施的延缓， 如建议紧急避护等。
事故评述
“安全第一”是核运营者对公众的承诺，在实际的工作中，不能因为商业压力或者出于其它考虑而牺牲核安全；
“走捷径”不能成为安全上的良好实践。

七．大亚湾核电重要安全事件

7-1	5.19 事件
事件描述
2004年5月19日23时10分许,在D210大修堆芯装料过程中，当燃料组件正在被提出倾翻机的时候，燃料操作员做“灯试”操作后发现换料机突然意外移动，监护员立即按下紧急停止按钮。
检查发现换料机已移动677.1mm，燃料组件被拉弯曲变形。处理该事件共计耽误大修工期38天零18小时，公司在经济上蒙受巨大损失，同时对公司社会形象也造成不良影响。
事件直接原因
在组件提升过程中，料机抓取燃料组件时，夹爪指示灯显示出现异常情况，换料人员擅自转换操作界面进入管理界面进行了“灯试”操作，触发换料机主提升到顶信号， 造成燃料组件意外横向运动。
事件根本原因
在换料机改造项目中，西屋公司开发的控制软件中存在设计缺陷：
 
（1）	将“灯试”功能与换料机到顶的信号连在一起；
（2）	大车运动保护控制逻辑设计错误，导致大车异常移动保护功能失效。
项目组质量管理和协调控制有效性不够（控制软件的设计审查和验证试验不充分、现场调试不完善），致使设计缺陷未能及时发现和消除。
事件后果
一组燃料组件被拉弯，无法再用。延误大修工期38天， 经济损失巨大。虽然没有放射性元素释放，在变形组件后续处理过程中仍存在组件破损的风险。
事件评述
5.19事件是电站迄今为止发生的最严重的事件，对电 站安全运行和生产管理产生了深远的影响。公司各部门、 各专业以及每个人都进行了深刻的反思。安全取决于可靠 的设计和设备质量， 取决于每位员工对安全的承诺和实践。
7-2	7.10 事件
事件经过
2004年7月10日，大亚湾核电站2号发电机组正在盘车， 一位当值运行人员在现场发现同步并网系统的一个选择开关（D2GSY505CC）的钥匙未曾拔下，于是试图取回钥匙,
 
多次尝试仍无法取出后，怀疑与其旁边的另一选择开关
（D2GSY504CC）状态有关，在未有监护及带有疑问的情况下，试着转动该开关，导致发电机负荷开关意外合闸，发电机变电动机运行，导致发电机过流保护动作，主变高压侧开关跳闸，自动停堆。

直接原因
发电机负荷开关的选择开关D2GSY505CC置于LOCAL位置叠加发电机负荷开关就地控制开关D2GSY504CC置于CLOSE位置，使负荷开关合闸。
根本原因
电站重要钥匙管理不规范。操作进行时未进行操作准
 
备和风险分析，没有严格执行明星自检。
事件后果
反应堆紧急停堆，机组核安全水平降级，进入事故程序I2.1。发电机转子受到较严重的损坏，延误大修工期13.73天。
事件评述
在工作中，任何人应严格遵守“四禁一严”的要求， 正确使用防人因工具，加强现场人员的 重要设备操作风险意识和知识、技能的培训。
7-3	11.28 事件
事件经过
2007年11月28日9:38，为配合主变区域防火封堵工作， 在大亚湾电厂二号厂变区域搭建脚手架，工作中铁丝误碰厂变C相中性点电压互感器前端裸露金属部分，触发发电机定子100％ 接地保护动作，导致反应堆自动停堆、机组失去主厂外电源。
主控操纵员在执行事故诊断程序DEC时误开启高压安注热端注入管线隔离阀D2RIS021/023VP，且未及时发现， 导致稳压器被水充满，一回路压力上升，稳压器安全阀D2RCP020VP多次开启。
 
直接原因
搭脚手架误碰，厂变A中性点电压互感器裸露金属部分导致发电机定子100％接地保护动作；
操纵员错误开启高压安注热端注入阀D2RIS021/023VP。
事件处理阶段失误的根本原因
没按规程检查防误稀释保护动作报警； 操作阀门时未进行准确确认和核实；
当值运行人员处理复杂异常工况能力不足。
事件直接后果
自动停机、停堆、机组失去主厂外电源，稳压器安全阀D2RCP020VP多次动作；经安注管线和辅助喷淋进入一回路的冷水对一回路主设备造成热冲击。
事件评述
本事件暴露出电厂在工作流程、风险管理、程序使用等方面存在薄弱环节和漏洞。敏感区域的简单工作也存在着高风险，电站需要加强敏感区域作业管理。
在面对复杂异常紧急情况时，运行当值事故处理、故障 诊断方面存在不足，因此需要提高分析、诊断、解决问题的团队能力，这需要高标准的培训和学习型组织的建立。

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