2 关于设备、系统或人员经验性违章问题的辨识问题

　　所谓经验性违章就是人们在设备生产过程中，出于某种目的而改变设备、附件功能或性能或者省略操作步骤、改变操作规程的行为。

　　人们操作的经验性违章就是操作的随意性，不严格按照规程、条例、要求进行操作，省略操作步骤、改变操作规程，这很大程度上就是操作人员的侥幸心理在起作用。在进行这方面危险性分析时往往不容易辨识，就要求我们在进行辨识时要分清是制定的操作步骤、规程不完善、不合理，还是操作规程、制度对操作者的约束力不强，必须从这两方面有针对性的开展分析工作。

　　关于设备或系统的经验性违章在生产中有很多，也不太容易辨识。下面以一起事故为例，说明设备改造的经验性违章进行辨识的重要性和方法。摘录如下，某企业液化气站自2003年×月×日进行停产例行年度检修，×日上午×时，机械维修工×××在检修1、2号丙烷气体压缩机过程中，启动了1号丙烷气体压缩机，大约在10分钟左右，中间冷却器侧面封盖突然爆裂（封盖属铸铁材质），冲出来的气体和碎片将该维修工×××击倒在距压缩机3.2米排水沟处，造成维修工左小臂骨折，动脉血管严重堵塞，脾脏严重受损的重伤事故。

　　事故调查报告认为事故原因有以下几个方面：

　　这是一起“典型”违章操作是造成的事故。

　　在安全阀、压力表没有安装、进口阀门开启、流程出口阀门关闭、没有操作人员配合，不具备启动运行条件的情况下，启动1号丙烷气体压缩机，严重违反操作规程。如果在启动前认真检查安全阀、压力表安装完整，系统压力超过安全阀校验压力（0.45MPa）时，安全阀会自动起跳卸压，如果流程阀门打开，这次事故就不可能发生。

　　在安全阀与安全阀座之间安装截止阀就是一种设备维修的经验性违章。安装截止阀的初衷是为了在安全阀到了校验周期时，方便安全阀的拆卸，确保设备的连续运转。但是安装了截止阀就有使安全阀失去作用的可能，因此，必须对该截止阀的功能进行危害分析（在安全阀安装规程中，有安全阀安装的明确要求）。

　　类似这样的“设备改造”问题，在生产中有很多，由于这样的技术改造确实有其合理的一面，人们对这样的经验性违章就视而不见，以至于“见怪不怪”。在实际生产中也往往是这样的“改造”最容易引发问题。因此，企业在实施HSE安全管理中，进行危险性分析时就不要遗漏了对人和设备的这类违章进行分析。

　　由于这方面的问题不容易辨识，笔者总结了一条经验：凡是与操作步骤、规程不相符的内容，都要分析原有的制定操作步骤、规程的理由，分析实际操作步骤、规程的可行性；凡是改变系统、设备以及附件功能、要求的“技术改造”，都要查清楚是否能改变设备、系统、附件原有功能和安全状态。