晋安茶园街道福建启睿广告有限公司“6.28”一般车辆伤害事故调查报告

2025年6月28日15时07分，位于晋安区茶园街道北三环路459号北侧路边由福建启睿广告有限公司承接的广告牌制作安装项目场地内发生一起一般车辆伤害事故。一名搬运材料行走的女工不慎与移动后退过程中的履带式液压挖掘机左后方相撞，摔倒在地后被左边履带撞到头部受伤，经紧急送医抢救无效后死亡。事故死亡1人，经济损失人民币1X.3万。死者：徐XX，女，身份证号：422426XX62427，家庭住址：湖北省XX号，系福建启睿广告有限公司工人。

2025年7月7日，由晋安区应急管理局牵头成立了由晋安区应急管理局、区公安分局、区市场监督管理局、区总工会、区交通局、茶园街道办事处组成的晋安区茶园街道福建启睿广告有限公司“6·28”一般车辆伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区监察委、晋安区人民检察院派员参加，同时委托福州市政府安全专家组成员宋阳、辛武作事故技术鉴定，2025年7月29日，福州市政府安全专家组成员宋阳、辛武出具《晋安区茶园街道福建启睿广告有限公司“6.28”车辆伤害亡人事故技术鉴定报告》。（2025.7.20-2025.7.29为技术鉴定时间）。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，结合福州市政府安全专家组成员宋阳、辛武出具的《晋安区茶园街道福建启睿广告有限公司“6.28”车辆伤害亡人事故技术鉴定报告》，通过现场勘察、调查取证、对有关目击证人及相关人员进行询问，查阅相关资料，查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和隐患整改措施。现将调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）项目基本情况

福州榕泰企业管理服务有限公司（甲方）于2025年6月5日与福建启睿广告有限公司（乙方）签订《广告牌制作安装合同》，将站西路周边广告牌制作安装任务发包给乙方。工作内容：包括但不限于广告牌结构、广告布、金属字等。承揽方式：包工、包料、包机械、包运输、包质量、包工期、包安全、包文明、包利润、包税金等一切相关费用；计划开工日期：2025年6月10日。工期总日历天数：30天。甲方指定吴忠林为甲方代表，在现场行使甲方权利。乙方指派陈继响为乙方现场管理人员，负责乙方承揽范围内的一切事务，有权签署相关文件。根据合同约定，安装过程中的生产安全方面的责任全部由福建启睿广告有限公司承担。

（二）涉及企业概况

1、项目发包单位（甲方）：福州榕泰企业管理服务有限公司

福州榕泰企业管理服务有限公司成立于2023年6月7日，法定代表人：林郁，2023年6月7日取得由福州市市场监督管理局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码：91350111MACK86H057，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），公司注册地：福建省福州市晋安区寿山乡岭头村岭头街4号-2号楼434室，注册资本：（人民币）贰佰万圆整，经营范围：一般项目：企业管理；人力资源服务（不含职业中介活动、劳务派遣服务）；城市公园管理；森林公园管理；城市绿化管理；物业管理；园林绿化工程施工；土石方工程施工；体育场地设施工程施工；金属门窗工程施工；广告设计、代理；广告制作；广告发布；专业设计服务；会议及展览服务；企业形象策划；企业管理咨询；住房租赁；市场营销策划。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：劳务派遣服务；建筑劳务分包；建设工程施工；住宅室内装饰装修；文物保护工程施工；建设工程设计；施工专业作业。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)

2、项目承包单位（乙方、事故发生单位及死者所属单位）：福建启睿广告有限公司

福建启睿广告有限公司成立于2018年7月5日，法定代表人：林功贞，2018年7月5日取得由福州市闽侯县市场监督管理局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码：91350121MA31W1596F，公司类型：有限责任公司(自然人投资)，公司注册地：福建省福州市闽侯县上街镇源通东路136号福晟钱隆公馆B区15#楼1706单元，注册资本：（人民币）壹仟万圆整，经营范围：设计、代理、发布国内各类广告；文化、艺术活动策划；文化会展服务；公司礼仪服务；提供企业营销策划服务；市政公用工程、建筑装修装饰工程、钢结构工程、建筑幕墙工程的设计、施工；金属制品、日用品、建筑材料（不含危险化学品）、机电设备、五金交电（不含电动自行车）的批发、代购代销；建筑工程机械与设备经营租赁；自营和代理各类商品和技术的进出口，但国家限定公司经营或禁止进出口的商品和技术除外。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。

事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生经过

2025年6月28日，福建启睿广告有限公司组织人员到北三环路459号北侧路边进行广告牌安装工作。当日下午，福建启睿广告有限公司负责人林XX安排安全管理人员陈XX做广告牌区域场地平整及广告牌材料准备工作，并安排女工徐XX搬运预备广告牌材料。15时00分，因场地平整需要，管理人员陈XX协调临时借用在隔壁工地作业的履带式液压挖掘机。带领履带式液压挖掘机司机俞XX驾驶挖机到广告牌区域进行场地平整。15时05分，履带式液压挖掘机司机俞XX驾驶履带式液压挖掘机沿北三环路459号北侧路边由东向西、由低向高逐步倒退进行场地平整，现场管理人员陈XX在履带式液压挖掘机东北面，履带式液压挖掘机右前方指挥。女工徐XX在未得到现场管理人员的许可，也未告知其他人员的情况下，违规擅自进入履带式液压挖掘机作业区域，直至履带式液压挖掘机后方盲区。15时07分，搬运材料行走的女工徐XX不慎与移动后退过程中的履带式液压挖掘机左后方碰撞摔倒在地后被左边履带撞到头部（因视线盲区，管理人员陈XX、履带式液压挖掘机司机俞XX对擅自进入到履带式液压挖掘机后方的女工徐XX毫不知情），导致头部受到伤害。

（二）应急救援情况

发生事故后，现场管理人员陈XX立即将受伤女工徐XX送往联勤保障部队第900医院救治。后经医护人员全力抢救，徐XX终因伤势过重，抢救无效被宣告死亡。联勤保障部队第900医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》死亡原因为“特重型颅脑损伤”。

福建启睿广告有限公司在事故发生后立即成立事故善后处理工作组。安排专人负责，主动接待安抚稳定死者家属情绪，全力配合家属协商处理徐XX的善后事宜，及时展开赔偿谈判工作，并及时给付了全部赔偿款。目前，死者徐XX遗体已火化，家属与事故单位不存在任何纠纷。

三、事故发生原因

通过查阅资料、相关录像和询问笔录，并结合专家做出的技术鉴定报告，现将事故原因归纳如下：

（一）导致事故发生的直接原因：

1、工人安全意识淡薄冒险进入危险区域

工人徐XX在搬运材料过程中，在未得到现场管理人员的许可，也未告知其他人员的情况下，违规擅自进入履带式液压挖掘机作业区域。事故暴露出工人安全意识淡薄，未能正确辨识作业现场存在挤压的危险因素，在其他人员不知情的情况下，擅自违章冒险进入危险场所，导致悲剧发生。该行为属于《企业职工伤亡事故分类》（GB6441-86）A.7不安全行为之“7.06冒险进入危险场所”。此为导致该起事故发生的人的不安全行为，是事故直接原因之一。

2、履带式液压挖掘机司机违反操作规程，忽视安全未全面观察瞭望。

根据《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ33-2012）第5.2.11条规定，“挖掘机应停稳后再进行挖土作业时。当铲斗未离开工作面时，不得作回转、行走等动作。”履带式液压挖掘机沿北三环路459号北侧路边由东向西、由低向高逐步倒退进行场地平整，违反安全技术过程。同时，未对周围环境进行观察瞭望，疏忽大意，未仔细确认操作环境安全条件，对处于作业盲区的周围环境未下车观察确认，未鸣笛示警，导致周围人员无法提前知晓履带式液压挖掘机的作业动向，便违规驾驶移动履带式液压挖掘机。该行为属于《企业职工伤亡事故分类》（GB6441-86）A.7“不安全行为”之7.01.6“操作错误”。作业前未观察确认周围环境安全行为，属于《企业职工伤亡事故分类》（GB6441-86）A.7“不安全行为”之7.06.11“未及时瞭望”。此为操作者的不安全行为。

3、作业现场安全防护设施及安全标志设置不到位

福建启睿广告有限公司对作业现场的安全管理不到位。对施工区域内及设备周边未设置醒目的安全警示标识和防护装置（警戒线等），增加了工人误入的风险。此为作业环境的不安全状态。

导致事故发生的间接原因：

1、安全培训教育不完善，工人安全意识淡薄

福建启睿广告有限公司虽然对工人进行了安全教育培训、风险告知和安全交底，但安全交底、安全教育流于形式，未对现场作业安全事项进行重点交底，导致死者徐XX在搬运材料过程中可能存在的风险认识不足，未能严格遵守安全管理规定，擅自进入履带式液压挖掘机作业的危险区域。

2.现场安全管理存在缺陷

福建启睿广告有限公司未严格落实公司安全生产制度要求，未履行主体安全责任，对作业现场的安全管理不到位。对施工区域内的安全巡查和监管力度不够，现场管理人员未能及时发现并纠正工人员可能存在的违规操作行为或潜在的安全隐患。

四、事故性质

经事故调查组认定，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

工人徐桃玉和履带式液压挖掘机司机俞XX对本次事故负有直接责任；福建启睿广告有限公司在对工人安全培训教育、现场安全管理等方面存在不足，导致徐XX在搬运材料过程中对可能存在的风险认识不足，擅自进入履带式液压挖掘机作业的危险区域，与履带式液压挖掘机发生碰撞后死亡，对该事故负有主体责任。

五、对事故有关责任人及事故单位的处理建议

（一）工人徐XX：工人徐XX安全意识淡薄，未能正确辨识作业现场存在挤压的危险因素，在搬运材料过程中，在未得到现场管理人员的许可，也未告知其他人员的情况下，违规擅自进入履带式液压挖掘机作业区域，导致悲剧发生，对本次事故负有直接责任。鉴于工人徐XX已死亡，不予追究其责任。

（二）履带式液压挖掘机司机：履带式液压挖掘机司机俞XX操作机械违反安全技术过程。并且未对周围环境进行观察瞭望，未仔细确认操作环境安全条件，对处于作业盲区的周围环境未下车观察确认，未鸣笛示警，导致周围人员无法提前知晓履带式液压挖掘机的作业动向，造成1人死亡。履带式液压挖掘机司机俞XX对该起事故发生负有主要责任，因涉嫌过失致人死亡已由福州市公安局晋安分局另案处理。

（三）事故发生单位主要负责人：福建启睿广告有限公司主要负责人林XX，未认真履行主要负责人安全生产管理职责，建议应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律规定，给予行政处罚。

（四）事故发生单位：福建启睿广告有限公司未严格落实公司安全生产制度要求，未履行安全主体责任，对作业现场安全管理不到位，对工人安全教育培训不到位，导致人员死亡事故发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》有关规定，应对该起事故负有主体责任。建议应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律规定，对福建启睿广告有限公司进行处罚。

六、防范措施和整改建议

（一）福建启睿广告有限公司要认真履行企业主体责任，要严格履行安全职责，强化现场安全管理，增加现场安全巡查人员和频次，加强对安装作业区域内的安全监督检查，及时发现并制止违规操作行为。加强安全培训教育，提高所有工人安全意识。建立完善的设备定期维护保养制度，安全装置、防护措施及警示标志必须齐全有效，确保施工各项安全措施落实到位。

（二）福州榕泰企业管理服务有限公司要做好承包单位安全生产协调、管理、督促等工作，要从此件事故中汲取教训，督促企业强化安全生产管理，确保安全生产。

（三）茶园街道办事处要加强对本辖区内企业的安全检查，认真履行安全生产监管职责，落实安全生产责任制，营造稳步有序的安全生产大环境。

晋安区“6.28”一般车辆伤害事故调查组

2025