如何杜绝因人员习惯性违章而造成的事故成为安全生产管理工作的一个永恒主题，通过日常从事安全监察过程的一些感悟，对人员习惯性违章的心理分析和预防对策的一些想法介绍出来，谨供大家共同探讨。

一、习惯性违章原因分析

现代安全管理理论认为：人的习惯性违章违纪行为动机是由三个因素决定影响的：

一是：行为者对违章行为追求的程度，即行为者对行为后果的期望程度。体现为行为者对行为后果价值的判断。行为后果对行为者的价值越大，行为的动机就越强烈。

结合日常参加班组安全活动学习心得体会，我认为行为者违章时存在有以下违章心理。
（一）侥幸心理
作业人员在工作过程中，有时存在侥幸心理。认为在现场工作时，严格按照规章制度执行太过于烦琐或机械，未严格按照规章制度执行或执行没有完全到位，不是违章行为。况且认为即使偶尔出现一些违章行为也不会造成事故。

事故案例：山西省太原某焦化厂皮带运输机伤害事故（侥幸心理）

2001年6月14日，山西省太原某焦化厂发生了一起皮带机伤害事故，导致1名操作工死亡。
【事故经过】
6月14日15时，该厂备煤车间3号皮带输送机岗位操作工郝某从操作室进入3号皮带输送机进行交接班前检查清理，约15时10分，捅煤工刘某发现3号皮带断煤，于是到受煤斗处检查，捅煤后发现皮带机皮带跑偏，就地调整无效，即向3号皮带机尾轮部位走去，离机尾约5—6m处，看到有折断的铁锹把在尾轮北侧，未见郝某本人，意识到情况严重，随即将皮带机停下，并报告有关人员。有关人员到现场后，发现郝某面朝下趴在3号皮带机尾轮下，头部伤势严重，立即将其送医院，经抢救无效死亡。

经现场勘察，皮带向南跑偏150mm，尾轮北部无沾煤，南部有大约10mm厚的沾煤，铁锹在机尾北侧断为3截，人头朝东略偏南，脚朝西略偏北，趴在皮带机尾轮下方，距头部约200mm处有血迹，手套、帽子掉落在皮带下。

从现场勘察情况推断，郝某是在清理皮带机尾上沾煤时，铁锹被运行中的皮带卷住，又被皮带甩出，碰到机尾附近硬物折断，郝某本人未迅速将铁锹脱手，被惯性推向前，头部撞击硬物后致死的。
【事故原因】
事故发生后，当地有关部门组成调查组对事故进行了分析，认为：

(1)操作工郝某在未停车的情况下处理机尾轮沾煤，违反了该厂“运行中的机器设备不许擦试、检修或进行故障处理”的规定，是导致本起事故的直接原因；

(2)皮带机没有紧急停车装置，在机尾没有防护栏杆，是造成这起事故的重要原因；

(3)该厂安全管理不到位，对职工安全教育不够，安全防护设施不完善，是造成这起事故的原因之一。

事故案例：山西运城某化机厂“3.18”死亡事故

2002年3月18日9时左右，山西运城某化机厂三车间，在起吊不锈钢板过程中，发生了一起因钢板脱钩坠落，造成1人死亡的事故。
【事故经过】
2002年3月18日早上8时，某化机厂三车间主任谢某召开车间会议，安排当天工作，大约8时30分会议结束。此时，运来一车不锈钢板，汽车进入三车间后，因下货处距汽车20m，需用行车起吊。当时，行车操作工王某操作行车，贺某负责指挥，赵某在汽车东边挂钩，伊某在西边挂钩。当时贺某站在汽车东边。抵某当时在闪蒸器南边打扫卫生。大约8时40分左右，第三次起吊钢板(每次起吊6块，前面已起吊过2次)。当钢板吊起离开汽车后，距地面大约2.5m左右，横向西2m左右，起吊钢板快接近切割转台时，王某发现不锈钢板南北上下出现晃动，此时吊车未停，向南点打。大约9时左右，贺某发现有人在闪蒸器北边站立(危险区)，立即向王某打手势，并大声呼喊。王某看见贺某用手挥动，并大声喊“唉——”，按惯例，她意识到要紧急停车，于是王某立即紧急停车。此时钢板脱离吊钩，由南向下坠落，刹时，车间尘土飞扬。在场的贺某、赵某等人已意识到出事了。当他们赶到出事地点时，发现抵某仰躺在闪蒸器南边，脚在闪蒸器下面。贺某、赵某等人赶紧找车将抵某送往医院，经医院抢救，因抵某脑部严重受损，抢救无效，于11时左右死亡。
【事故原因】
1 直接原因和主要原因：

王某违章操作，贺某违章指挥，抵某违犯劳动纪律。

1．1 行车操作工王某违章操作，在行车西行2m后，当她已发现钢板南北上下晃动时，应立即停车弄清原因，消除晃动因素后，再往南行。但王某违犯操作规程，点打吊车往南运行，导致钢板脱离吊钩，造成抵某死亡。这是事故发生的一个直接原因。

1．2 贺某现场违章指挥。一是起吊前贺某未对现场进行检查；二是物体离地面高度较高，贺某未特别加强安全警戒；三是指挥失误，当行车西行发现晃动时，应立即出示停车手势，但贺某未做；四是贺某站的位置不符合指挥者要求，应站在吊车的西边，便于检查和阻止其他人员进入危险区，但贺某却站在汽车东边一直未离开。因而对吊车西边抵某的出现不能及时发现。贺某违章指挥是造成本次事故发生的主要原因。

1．3 抵某本应在闪蒸器南边清扫卫生，但抵某违犯劳动纪律，站到闪蒸器的北边(危险区)，也是导致事故发生的直接原因。
2、 管理原因

2．1 车间主任谢某是车间安全第一责任人，但谢某一是对制度、规程不完善失察；二是对职工教育抓得不力，班组不进行安全教育；三是在车间会议上强调安全措施不具体。

2．2 车间设备安全员卫某，一是现场监督检查不到位。事故当班卫某已在车间，身为车间设备安全员，是车间安全直接管理者，但卫某没有在吊车区域进行监督检查；二是平时对行车操作工王某是否应有特殊工种作业证不清楚，也未要求和检查过持证上岗情况；三是对本车间存在的隐患，没有及时采取有效措施予以整改。

2．3 分厂厂长李某，一是平时对安全教育仅是督促车间抓，分厂不进行安全教育；二是让分厂书记兼管安全，人员少且素质差；三是平时监督检查不力，对三车间内部存在的不安全因素，整改措施不力。

2.4 总厂主管生产安全的副厂长李某平时对生产强调得多，对安全强调得少，对分厂安全监督检查工作抓得不力，对安全教育要求不严。

2.5 综管处分管安全的王某，身为总厂专管安全的处长，没有把主要精力放在安全管理上，而是放在全厂经济考核上，对三车间长期存在的隐患，监督检查不力，整改落实不到位。

2．6 厂长李某身为全厂一把手，是全厂安全生产的第一责任人，平时对企业安全宣传教育和对职能部门监督检查要求不严。
3 设备存在缺陷

一是行车锈蚀严重，未能按规定进行维护保养；二是吊钩不防滑，也未采取防滑措施；三是未采用防滑吊钩。
4 现场环境不良

一是安全通道不畅。比如切割转台、闪蒸器、其他设备均在通道区域内；二是在用钢板、废料等摆放不定置，不规范，影响了操作人员的视线和行车的正常运行。
【防范措施】

1 完善制度，健全规程，层层落实安全责任目标，强化现场监督检查力度，从严考核，严格落实责任。

2 强化有效安全教育，严格执行持证上岗制度。特别是对特殊工种的教育、对干部就职前的教育、在职人员的日常安全教育要落到实处。必须坚持严格考试，持证上岗，不能走过场。

3 推行定置化管理，优化现场管理。

4 加大资金投入力度，把有限资金用在刀刃上，强化对设备进行维护保养，采用防滑吊钩。

5 组织一次全厂性的反事故、反习惯性违章，查隐患、找漏洞，大整改活动。认真吸取血的教训，坚决杜绝“三违”行为。
（二）惰性心理

惰性心理也称为“节能心理”，是指在作业中尽量减少能量支出，能省力便省力，能将就凑合就将就凑合的一种心理状态，也是懒惰行为的心理依据。

a.干活图省事，嫌麻烦。

b.节省时间，得过且过。

事故案例：抱省事心理违章作业 不幸挤压身亡（惰性心理）

2001年1月28日，四川省某磷矿化工厂磷铵车间磷酸工段化工一班操作工王某，在对磷酸工段盘式过滤机辅料情况检查时，致发生盘式过滤机翻盘叉及翻盘滚轮、导轨立柱、导轨挤压、辗压伤害事故，致王某左腰部、后背部挤压伤、双腿大腿开放性、粉碎性骨折，经抢救无效死亡。
【事故经过】

2001年1月28日0时30分，确铵车间化工一班值长陈某、班长秦某、尹某、王某等人值夜班，交接班后，各自到岗位上班。陈某、秦某俩人工作职责之一包括到磷酸工段巡查，尹某系盘式过滤机岗位操作工，王某系磷酸工段中控岗位操作工，其职责包括对过滤机进行巡查。5时30分，厂调度室通知工业用水紧张，磷酸工段因缺水停车。7时40分，陈某、尹某、王某3人在磷酸工段三楼(事发地楼层)疏通盘式过滤机冲盘水管，处理完毕后，7时45分左右系统正式开车，陈某离开三楼去其它岗位巡查，尹某在调冲水量及角度后到絮凝剂加料平台(距二楼楼面高差3m)观察絮凝剂流量大小，尹某当时看到王某在三楼过滤机热水桶位置处。经过一分多钟，尹某突然听见过滤机处发生惨烈的叫声，急忙跑下平台楼到操作室关掉过滤机主机电源，然后跑出操作室看见王某倒挂在过滤机导轨上。尹某急忙呼叫值长陈某和几个工人，一齐紧急施救。当时现场情况是：王某面部向上倒挂在盘过导轨上，双手在轨外倒垂，双脚在导轨(固定设施)和平台(转动设备，已停机)之间的空档(200mm)内下垂，大腿卡在翻盘叉(随平台转动设备)与导轨之间，已明显骨折。施救人员迅速倒转过滤机后将王某取出，并抬到磷酸中控室(二楼)，经紧急现场抢救终因伤势过重于8时25分死亡。
【事故原因】

经事故调查小组多次现场考证、比较、分析，一致认为致伤原因如下：

(1)死者王某自身违章作业是导致事故发生的主要直接原因。一是王某上班时间劳保穿戴不规范，钮扣未扣上，致使在观察过程中被翻盘滚轮辗住难以脱身，进入危险区域；二是王某在观察铺料情况时违反操作规程，未到操作平台上观察，而是图省事到导轨和导轨主柱侧危险区域，致使伤害事故发生。

(2)王某处理危险情况经验不足，精神紧张是导致事故发生的又一原因。当危险出现后，据平台运行速度和事后分析看，王某有充分的时间和办法脱险。但王某安全技能较差，自我防范能力不强。

(3)车间安全教育力度不够，实效性不强，是事故发生的又一原因。王某虽然参加了三级安全教育，且现场有规章、有标语，但出现危险情况后，针对性、适用性不够，说明车间安全教育力度、深度和实效性不高，有待加强。

(4)执行规章制度不严是事故发生的又一原因。通过王某劳保用品穿戴和进入危险区域作业可以看出，虽然现场挂有操作规程，但当班人员对王某的行为未及时纠正，说明职工在“别人的安全我有责”和安全执规、执法上还有死角，应当引以为戒。
【防范措施】

(1)加大安全教育力度，注重针对性，加强实效性，特别是第二、三级安全教育要讲个性，讲个体，讲个案，不留死角，不留隐患，做到安全知识和技能人人理解，人人掌握。

(2)加大安全工作的执规、执法力度，切实做到“我的安全我负责，别人的安全我有责”，相互监督，相互关心。

(3)对事发地点盘式过滤机周围增设一圈防护栏，并悬挂安全警示牌。

(4)加强节假日的安全工作管理，教育职工认真做到劳逸结合，有张有弛，警钟长鸣。

(5)加强安全管理，认真扎实地落实安全工作严、实、细、快的工作作风。勤查隐患，狠抓整改，防患于未然。
（三）逐利心理

企业制定奖勤罚懒制度是为了提高劳动生产率，但是个别作业人员（特别是在记件、计量工作中）为了追求高额记件工资、高额奖金以及自我表现欲望等原因，将操作程序或规章制度抛在脑后，盲目加快操作进度，而不是科学的改进操作程序。

事故案例：违章蛮干脚踝被夹（逐利心理）
【事故经过】

某冶炼厂给料系统由一台皮带输送机送料，经腭式破碎机破碎后进入下一工序。某日夜班（零点至早上八点），职工王某在此岗位负责操作，由于当班所破碎的原料大块的较多，破碎机难于吃进，遇到大块的矿石必须停机将矿石取出，人工用大锤先将其砸成小块。按正常给料时的操作完成当班生产任务只要五个多小时，而这回到距离下班时间还有两小时时才完成当班工作任务的60%左右。凌晨六时左右，一块大料进入破碎机，操作人员王某看到破碎机只是在不停空转，矿石没有下去，便将皮带输送机停下，径直走到破碎机进料口，左脚踩在操作台边缘，右脚使劲往破碎机进料口踩矿石。石块终于被挤压进去，但由于王某用力过猛，右脚也进入了破碎机，脚踝以下全部夹碎。
【事故原因】

直接原因
　　王某违章操作。为了尽快完成当班生产任务，急于求成。按照该厂破碎机操作规程规定，破碎机被料卡住时，必须停机处理。而王某未采取停机处理措施，而是用脚踩大块矿石，从而导致此次事故发生。
间接原因
　　1、该厂安全管理松懈。王某未按规定穿劳保鞋上班，当班班长发现这一情况也未加制止。
　　2、职工安全意识薄弱。本次事故中王某如果多一点自我保护意识，完全可以避免此次事故的发生。
　　3、重生产不重安全也是导致本次事故发生的原因之一。
责任认定
　　该厂安全主管部门通过对事故现场及作业环境进行调查分析，认定这是一起人为责任事故。王某为事故主要责任人，当班班长由于疏于管理也对此次事故负有不可推卸的责任。该厂对两名责任人进行了处理：王某已经构成重伤，不再做经济处罚，待康复后停工反省30天，并写书面保证。当班班长则给予免职处理。

【防范措施】
　　1、加强安全知识的培训教育，增强职工的安全意识，提高职工的安全技能和自我保护能力。
　　2、加大生产现场安全检查力度，杜绝违章作业、违章指挥。
二是：行为者对自己行为能力过高的估计。行为者的个人能力越强，技术越好，经验越丰富，则自认为行为成功的把握就越大，行为动机就越强烈，就是人常说的“技高人胆大”，往往将规章制度抛在脑。

近年来发生的一系列人员误操作事故快报中，不少就是班组长、技术员等主要业务骨干人员违章违纪造成的。

分析违章者的违章心理有以下几种情况。
（一）逞能心理

作业人员在生产现场工作时，不是凭借安全生产工作规程而是靠想当然，自以为是，盲目操作。还有部分作业人员自以为技术高人一等，按规定作业前应到现场核实设备，但是自己认为熟悉现场设备和系统，逞能蛮干，凭印象行事，往往出现违章操作、误操作或误调度，造成事故。
事故案例：未停车调机器 手指被绞伤（逞能心理）
【事故经过】
　　（1）2006年6月15日，某厂车工刘某与郭某谈起零件加工任务，抱怨自己的机床太陈旧，离合器不灵便，停车位稍有偏差主轴便会反转，跟维修工说了几次也没调合适。
　　（2）郭某听了之后说“这有什么呀，我给你调。”刘某半信半疑。郭一只手拿螺丝刀拨压弹簧，另一只手扭可调瓦螺帽。
　　（3）突然主轴飞转，将郭两手多指绞成粉碎性骨折。
【事故原因】
　　郭某自恃是老师傅，懂机床结构，违章在不停车(马达工作)情况下冒险在离合器停止位置调整螺帽。因身体紧靠床头箱，腿不小心碰到床体前离合器操纵杆，致使主轴瞬间转动，郭某两手被齿轮绞伤。
【防范措施】

1、检修机床必须在撤掉电源箱刀闸在停机状态下方可进行，严禁开机时调整传动箱机件。

2、处理故障的维修应报由检修人员进行。

3、教育职工严格遵守机床安全操作规程，杜绝习惯性违章行为。
（二）麻痹心理
　　麻痹大意是造成事故的主要心理因素之一。行为上表现为马马虎虎，大大咧咧，口是心非。盲目自信。

a.盲目相信自己的以往经验，认为技术过硬，保准出不了问题。（以老同仁居多）

b.认为“违章”是以往成功经验或习惯的强化，多次做也无问题。我行我素。

事故案例：旋转作业戴手套，违反规定手指掉（麻痹心理）

不同的工种都有不同的工作服装。在生产工作场所，我们不能像在平时休息那样，穿自己喜欢穿的服装。工作服装不仅仅是一个企业员工的精神面貌，更重要的它还有保护你的生命安全和健康的作用。忽视它的作用，从某种意义上来讲，也就是忽视了你自己的生命。有时我们的操作人员习惯了戴手套作业，即使在操作旋转机械时，也不会想到这样不对，但是操作旋转机械最忌戴手套。因为戴手套而引发的伤害事故是非常多的，下面就是一例。

2002年4月23日，陕西一煤机厂职工小吴正在摇臂钻床上进行钻孔作业。测量零件时，小吴没有关停钻床，只是把摇臂推到一边，就用戴手套的手去搬动工件，这时，飞速旋转的钻头猛地绞住了小吴的手套，强大的力量拽着小吴的手臂往钻头上缠绕。小吴一边喊叫，一边拼命挣扎，等其他工友听到喊声关掉钻床，小吴的手套、工作服已被撕烂，右手小拇指也被绞断。

从上面的例子可以看到，劳保用品也不能随便使用，并且在旋转机械附近，我们身上的衣服等物一定要收拾利索。如要扣紧袖口，不要戴围巾等，上海某纺织厂就曾经发生过一起这样的事故。一名挡车女工没有遵守厂里的规定，把头巾围到领子里上岗作业，当她接线时，纱巾的末端嵌人平时没有注意的梳毛机轴承细缝里，纱巾被绞，该女工的脖子被猛地勒在纺纱机上，虽立即停机，但该女工还是失去了宝贵的生命。所以我们在操作旋转机械时一定要做到工作服的“三紧”，即：袖口紧、下摆紧、裤脚紧；不要戴手套、围巾；女工的发辫更要盘在工作帽内，不能露出帽外。

（三）帮忙心理
　　在生产现场工作中，往往会出现一些意想不到的事情，例如开关推不到位、刀闸拉不动等现象，操作者常常请同事帮忙，帮忙者往往障于情面或表现欲望，但是在不了解设备情况下，如果盲目帮忙去操作，极容易造成事故。

事故案例：擅自上机操作 伤害自己（帮忙心理）

【事故经过】

2000年11月28日，河南省某化肥厂机修车间，1号Z35摇臂钻床因全厂设备检修，加工备件较多，工作量大，人员又少，工段长派女青工宋某到钻床协助主操作工干活，往长3m直径75x 3．5不锈钢管上钻直径50的圆孔。28日10时许，宋某在主操师傅上厕所的情况下，独自开床，并由手动进刀改用自动进刀，钢管是半圆弧形，切削角矩力大，产生反向上冲力，由于工具夹(虎钳)紧固钢管不牢，当孔钻到2／3时，钢管迅速向上移动而脱离虎钳，造成钻头和钢管一起作360度高速转动，钢管先将现场一长靠背椅打翻，再打击宋某臀部并使其跌倒，宋某头部被撞伤破裂出血，缝合5针，骨盆严重损伤。【事故原因】

事故发生后，厂领导高度重视，对事故责任者送医院进行治疗，厂安委会组织安环处、劳资处、机修车间，成立事故调查小组，对现场工作环境进行查看，召开事故分析会，查清事故责任、原因。

(1)造成事故的主要原因是宋某违反了 “不是自己分管的设备、工具不擅自动用”的规定。因为直接从事生产劳动的职工，都要使用设备和工具作为劳动的手段，设备、工具在使用过程中本身和环境条件都可能发生变化，不分管或不在自己分管时间内，可能对设备性能变化不清楚，擅自动用极易导致事故。

(2)宋某参加工作时间较短，缺乏钻床工作经验，对钻床安全操作规程不熟：①“应用手动进刀，不该改用自动进刀”；②工件与钢管紧固螺栓方位不对，工件未将钢管夹紧；③宋某工作中安全观念淡薄，自我防范意识不强。

【防范措施】

(1)本着对事故“四不放过”的原则，进行事故案例现场教育。

(2)钻床操作人员必须经过专业技能安全培训，掌握一定操作技能，并通过安全考试，持有特种工《安全作业证》才能上机操作。

(3)工件与工具夹应用扳手或专用工具紧固牢，严格按照钻床安全操作规程办事，切莫只对表面操作程序简单了解就上机操作。

(4)工段长在派人更换岗位工种时，首先交代本岗安全操作注意事项，特别是参加工作较短的青工。

（四）冒险心理

在生产过程中，可能会出现生产现场的条件较为恶劣的情况，如果严格按有关规程制度执行确实有困难，我们的作业人员不是针对实际情况，采取必要的安全措施，而是往往冒险去工作。冒险也是引起违章操作的重要心理原因之一。

a.理智性冒险，明知山有虎，偏向虎山行。

b.非理智性冒险，受激情的驱使，有强烈的虚荣心，怕丢面子。硬充大胆。

事故案例：违章指挥卸钢管 当场砸死卸车人（冒险心理）

1991年6月12日，某发电厂因违章卸车致使一人死亡。
【事故经过】

1991年6月12日，某发电厂建安公司在灰场改造施工过程中，需由厂车队将厂内Ф273某9mm，90余米长的11根钢管运至厂外周源灰场工地。

6月12日8点上班，将厂内每根约长9米、重550公斤的钢管11根，分别装在东风50一06361号及50一D6365号车上，运到周源灰场工地。

建安公司领导张某及其他9人先后到达施工现场准备卸车。50一D6365号车利用现场地势坡度和管子后滑的作用，松开固定钢丝绳后，车向前开，利用管子后滑的惯性将管子一次全部卸了下来。50一06361号车也想采用同样的办法卸车，由于该车所处位置路基较软且有弯道，在倒车时车身向左侧倾斜，车上6根钢管整体向左侧移动了约40厘米，司机怕管子落下时撞坏车身或发生翻车，不同意再采取同样办法卸车。后由司机白某某和张某指挥将车倒至坝基上，车身恢复平稳，司机邵某某提出用绳子向下拉，并提供麻绳一根，由于麻绳被拉断而没有实施成。又改用人力一根一根往下撬，解掉固定绳后，张某、赵某和民工党某先后上了车，三人同时准备用小撬杠撬管子，张某一脚踩在驾驶室顶上，一脚踩在由左向右的第五、六根管子上，民工党某在车中间，赵某在车尾部，车下有人用一根长约4米，直径约50毫米的木杠插入管子尾部准备同时用力，赵某和党某站在第五、六根管子上。12时05分大家同时用力撬上边第一根管子，结果使第一、第二根管子先后落地，紧接着其余四根管子全部向左侧滚动。党某发现情况不对，随即翻身跳出车厢，赵某因身体重心失去平衡而随第五根管子掉入车下，被紧接着滚落下的第六根管子砸伤腰部，立即将赵某用汽车送往韩城市医院（时间为12时15分）抢救，至15时30分呼吸、心跳停止而死亡。医院诊断为：创伤性失血性休克，抢救无效死亡。

【事故原因】

1.没有明确的卸车方案。本次卸车作业中，既没有编制《起吊方案》及《安全技术组织措施》，而且参加作业的10人当中，没有一名起重工，安全、技术措施都没有保证，缺乏起码的起重装卸常识。

2.现场卸车中形成的实际指挥人张某不胜任指挥工作，违章指挥，导致了本次事故的发生。

【防范措施】

具有高、大、长、重特点的物件装卸前，应编制专项《起吊方案》及《安全技术组织措施》，在起吊方案中应规定由能胜任此项工作的起重工担任起吊指挥，全权负责起吊工作。
事故案例：歪拉斜吊酿惨祸（冒险心理习惯性）
【事故经过】

2001年3月6日中午，鄂西山区某化工公司一分厂检修工班长严某、维修工饶某、王某3人根据车间主任殷某的安排，对二号炉检修现场进行清理，严某违章安排无证人员饶某在三楼顶端操作行车，王某和严某在二楼接放被吊运的物品(电机大套)，当吊运第3只大套时，由于行车已经到位，但3人虽采用歪拉斜吊但仍无法使大套落到理想地点，严、王2人在没有取掉挂钩的情况下，强行推拉重达800多千克的大套，此时大套尾部着地，头部悬空使钢索已呈20度的斜拉状态，在外力的作用下，大套产生巨大的反弹力将严拍伤，被紧急送往县医疗中心接受治疗。经医院诊断，严某左大腿内侧成粉碎性骨折。
【事故原因】

这起事故是人为违章操作所致，属责任事故，一是操作者本人违章蛮干；二是当班领导没有对安全问题进行班前安排和要求；三是现场管理人员没有进行有效监督，认真履行职责，管理有死角；四是班组现场管理工作不到位，习惯性违章操作是这起事故的根本原因。
【防范措施】

一、组织干部职工在事故发生地点开现场会，认真分析发生事故的原因，使干部职工吸取教训，引以为戒。

二、用一个月的时间深化安规教育，使所有一线管理人员和职工对安全规程再一次进行系统地掌握，并进行专项闭卷考试，不及格的不得上岗工作。

三、每个生产岗位职工写一篇对安全生产的认识，相互约定违规责任，使安全生产在每个人身上都得到体现和保证。

四、着重查责任制的落实情况，查运行和即将运行的设施设备、生产现场，查人的思想认识和人的操作行为，对人身和财物有较大影响和威胁的隐患，必须整改后才能生产。

五、对事故责任者和负有直接管理责任的领导及现场管理人员按照“四不放过”的原则由集团公司安全保卫部会同有关部门进行严肃处理。
（五）无所谓心理

表现为尊章或违章心不在焉，满不在乎。

a.是本人根本没意识到危险的存在，认为章程是领导用来卡人的。

b.是对安全问题谈起来重要，干起来次要，比起来不要，不把安全规定放眼里。

c.认为违章是必要的，不违章就干不成活。

事故案例：一起钢丝绳夹手的重伤事故（无所谓心理）

2005年7月21日，某公司动力分厂机修班在检修吊车过程中，由于配合不当，造成一职工被吊车钢丝绳夹伤右手指的重伤事故。
【事故经过】

7月21日14时，动力厂机修班班长李某安排机修工卜某、王某到动力厂煤渣场维修断裂的7号吊车升降钢丝绳。煤场起重装卸机械工黄某配合卜、王两人工作。经检查确认安全措施落实后，卜、王两人开始维修。14时50分左右，卜、王两人装好钢丝绳，随后调节滚筒钢丝绳排列和平衡杆。卜某站在吊车对面观察，在黄某点动吊车调节滚筒钢丝绳排列和平衡杆的过程中，王某突然用手去调整钢丝绳，被钢丝绳夹中右手手指（包括小指、无名指、中指、食指），后被急送往医院做手术，小指被截肢两节致重伤。
【事故原因】

1.直接原因
王某违章作业戴手套，机器在运转过程中，用手代替工具调整钢丝绳。
2.间接原因

（1）卜某作为现场安全监护人，对现场工作缺乏检查，监护不力；

（2）检修作业过程参与人员联系、协调、配合不到位；

（3）班组安全教育、培训不足。
【防范措施】

1.在安全技术整改措施方面，应设置可以线控操作吊车的装置，使人可以在地面上操作吊车，避免操作吊车时司机视线无法达到抓斗部分区域。

2.加强安全管理措施

（1）进一步细化检修作业的安全操作规程和检修作业的安全技术防范措施。班组安排作业任务时，要严格落实安全措施。

（2）要落实好厂级、车间级、班组级等各级各类人员的岗位安全责任，各级各类人员要履行好自己的安全职责，做到“安全事事有人管，安全时时有人管”。

（3）加强对职工的安全教育培训，使职工自觉遵守安全操作规程。

三是：安全场（氛围）对个体的影响。任何违章行为者都不是孤立的一个人存在，都是与集体或班组紧密相联的，这种外界因素对行为者的直接或间接的影响是巨大的。

下面具体分析一下安全场（氛围）对违章者心理的影响。

（一）从众心理

当一个班组的班长或技术负责人违章，或者看见大家以前都是这样干的，没有出现过问题，自己这样做也应没有问题，于是大家就会对违章违纪习以为常，这样就会对班组其他同志起到潜移默化的作用，即看见别人能违章违纪没出事，自己常常也跟着别人违章违纪。
（二）盲从心理

企业的培训制度，一般都是徒弟与师傅签定师徒合同，由于师傅带徒弟过程中，将一些习惯性违章行为也传授给徒弟，然而徒弟如果不加辩识，全盘接受，不仅成为习惯性违章行为的传播者，同时极可能成为因违章造成事故的责任者或受害者。
（三）好奇心理

生产工作过程中，当运用一些新设备、新装备等平日难得一见的情况时，出于好奇心理（严格讲是一种求知欲望），作业人员往往会自己动手实践一番，由于行为者对设备情况不熟悉、不了解，在这种情况下，极容易发生意外事故。
（四）技术不熟练

对突如其来的异常情况，惊慌失措，甚至茫然；无法进行应急处理，难断方向。

以上对违章人员的心理进行了分析，我们认为人员违章造成事故的主要原因是行为者的内因，即违章者的主观因素是决定性的。行为者之所以违章在于行为者过高的看重行为后果的价值，又过低的估计自己失败的可能性，形成了行为风险估量的错误，最后走上冒险违章违纪的道路。但是每次违章违纪并不是必定会发生事故，这就给人造成一种错觉，好象事故是偶然的，违章违纪并没什么危险，出现事故主要是自己的运气不好，这种观点在事故分析中常常听到。其实不然，统计表明，对于事故不管有这样那样的客观原因，实际上都直接或间接的与违章违纪相关，这就是违章违纪与事故的必然性及规律性联系。
四是 ：物的不安全因素

前面着重对违章人员的行为动机进行了分析，然而在实际工作中，有部分是由于外界条件的影响或限制，导致直接诱发职工违章行为的发生。在此次调研过程中，职工对此反映特别强烈，作为管理技术人员不能忽视该影响因素对人员的影响作用。

（1）人机界面设计不合理

作业人员使用的工器具，由于人机界面设计不适应操作安全、高效、方便、宜人等要求是引发人员违章操作的一个重要原因，在我国目前生产安全工器具的企业尚未全面实行产品安全质量认证制度，生产产品的企业对安全工器具人机界面是否适应操作需要的考虑很少，职工在使用过程中感到别扭难受，导致职工不愿意佩带或使用安全工器具。例如个别企业生产的安全帽，不具备透气功能，在炎热的气候下，职工佩带此类安全帽在野外露天作业时容易出现中暑现象。
（2）作业环境不适

作业环境不适应工人操作也是引发违章违纪操作的一个重要原因，例如工作现场的噪音、高温、高湿度、臭气等使人难以忍受，导致工人急于避开那个环境。或者作业面空间过于窄小，难以按规程作业等。正是由于存在这些原因，一方面容易导致工作质量无法保证，另一方面就易引发职工违章违纪冒险作业等。对此管理技术人员应根据具体实际，并按照科学性和合理性原则进行制定具体施工措施和方案。

事故案例：业务不熟 有电当没电 违章作业 险丢命一条（技术不熟练）
2001年5月24日9时50分，辽宁省某石化厂总变电所所长刘某，在高压配电间看到2号进线主受柜里面有灰尘，于是就找来一把笤帚打扫，造成1Okv高压电触电事故。经现场的检修人员紧急抢救苏醒后，送住市区医院。经医生观察诊断，右手腕内侧和手背、右肩胛外侧(电流放电点)三度烧伤，烧伤面积为3％。

【事故经过】

5月24日8时40分，变电所所长刘某安排值班电工宁某、杜某修理直流控制屏指示灯，宁某、杜某在换指示灯灯泡时发现，直流接线端子排熔断器熔断。这时车间主管电气的副主任于某也来到变电所，并和值班电工一起查找熔断器故障原因。当宁某和于某检查到高压配电间后，发现2号主受柜直流控制线路部分损坏，造成熔断器熔断，直接影响了直流系统的正常运行。接着宁某和于某就开始检修损坏线路。不一会儿，他们听到有轻微的电焊机似的响声。当宁某站起来抬头看时，在2号进线主受柜前站着刘某，背朝外，主受柜门敞开，他判断是刘某触电了。宁某当机立断，一把揪住刘某的工作服后襟，使劲往外一拉，将他拉倒在主受柜前地面的绝缘胶板上，接着用耳朵贴在他胸前，没有听到心脏的跳动声，宁某马上做人工呼吸。这时于某已跑出门，去找救护车和卫生所大夫。经过十几分钟的现场抢救。刘某的心脏恢复了跳动，神志很快清醒了。这时，闻讯赶来的职工把刘某抬上了车，送到市区医院救治。

后经了解得知，刘某在宁某和于某检修直流线路时，他看到2号进线主受柜里有少许灰尘，就到值班室拿来了笤帚(用高梁穗做的)，他右手拿着笤帚，刚一打扫，当笤帚接近少油断路器下部时就发生了触电，不由自主地使右肩胛外侧靠在柜子上。
【事故原因】

(1)刘某违章操作。刘某对高压设备检修的规章制度是清楚的，他本应当带头遵守这些规章制度，遵守电器安全作业的有关规定，但是，刘某在没有办理任何作业票证和采取安全技术措施的情况下，擅自进入高压间打扫高压设备卫生，这是严重的违章操作，也是造成这次触电事故的直接原因。刘某是事故的直接责任者。

(2)刘某对业务不熟。1992年，工厂竣工时，设计的双路电源只施工了1号电源，2号电源的输电线路没架设，但是，总变电所却是按双路电源设计施工的。这样，2号电源所带的设备全由1号电源通过1号电源联络柜供电到2号电源联络柜，再供到其它设备上，其中有1条线从2号计量柜后边连到2号主受柜内少油断路器的下部。竣工投产以来，2号电源的电压互感器、主受柜、计量柜，一直未用，其高压闸刀开关、少油断路器全部打开，从未合过。刘某担任变电所所长工作已经两年多，由于他本人没有认真钻研变电所技术业务，对本应熟练掌握的配电线路没有全面了解掌握(在总变电所的墙上有配电模拟盘，上面反映出触电部位带电)，反而被表面现象所迷惑，因此，把本来有电的2号进线主受柜少油断路器下部误认为没有电，所以敢于大胆地、无所顾忌地去打扫灰尘。业务不熟是造成这次事故的主要原因。

(3)缺乏安全意识和自我保护意识。5月21日，总变电所已经按计划停电一天进行了大修，总变电所一切检修工作都已完成。时过3日，他又去高压设备搞卫生。按规定，要打扫，也要办理相关的票证、采取了安全措施后才可以施工检修。他全然不想这些，更不去想自己的行为将带来什么样的后果，不把自身的行为和安全联系起来考虑，足见缺乏安全意识和自我保护意识。

(4)车间和有关部门的领导，特别是车间主管领导和电气主管部门的有关人员，由于工作不够深入，缺乏严格的管理和必要的考核，对职工技术业务水平了解不够全面，对职工进行技术业务的培训学习和具体的工作指导不够，是造成这起事故的重要原因。
【防范措施】

(1)认真对待这次事故，认真分析事故原因，从中吸取深刻教训。开展一次有关安全法律法规的教育，提高职工学习和执行“操作规程”、“安全规程”的自觉性，杜绝违章行为，保证安全生产。

(2)在全厂开展一次电气安全大检查。特别是在电气管理、电气设施、电气设备等方面，认真查找隐患，并及时整改，杜绝此类触电事故重复发生。

(3)加强职工队伍建设，确实把懂业务、会管理、素质高的职工提拔到负责岗位上来，带动和影响其他职工，使职工队伍的整体素质不断提高，保证生产安全。

(4)要进一步落实安全生产责任制，做到各级管理人员和职工安全责任明确落实，切实做到从上至下认真管理，从下至上认真负责，人人都有高度的政治责任心和工作事业心，保证安全生产的顺利进行。
事故案例：常德某机械厂触电事故案
【事故经过】

常德某机械厂违反电业安全工作规定，不切断高压电源，导致死亡2人，伤1人，直接经济损失2．7万余元的严重事故。该厂设备动力科副科长李某某、电工班长刘某某的行为均触犯《刑法》第114条之规定，构成重大责任事故罪。鉴于两人犯罪情节轻微，认罪态度较好，检察机关依法对二人作免予起诉处理。

1988年5月18日上午，李某某带领技术员邓某某和刘某某到该厂高频室检修高频感应加热设备。电工彭某某、张某某、刘某某也擅自进入高频室，李、刘未加制止，亦未作任何交代。李进行常规检查后，先后两次组织对B5变压器作付边空载测量，未能找出故障所在，便怀疑检测电表有问题，又从仪表室借来一只新万用表继续测试。9点40分，李与技术员邓某某及电工彭、张挤在高频控制屏后面观察电表，刘某某负责在高频控制屏前操作。载测试后，刘问李：“怎么样”?李答：“差不多了，没有变化。”刘说：“那我就上了”。李说：“等一下”。几秒钟后，李说：“好了”。刘误以为是全部检修完毕，就按了高压电钮。张某某发现万用表指针打荡，邓某某伸手去转换万用表档位开关，只见万用表火光一闪，邓某某、彭某某被电击倒，因伤势过重，抢救无效，相继死亡，张某某被电击伤。
对临时岗位陌生　违章操作损伤手指（技术不熟练）
【事故经过】
　　2005年5月22日，某钢铁集团选矿厂生产作业区，在竖炉区班前会上，主操作工张某临时安排皮带岗位工顶替竖炉焙烧岗位工，调用一工人李某顶替皮带岗位工。李某在皮带卸料小车装完一个漏斗向另一漏斗运行过程中，从小车操作箱下钻行时，下意识将左手扶在小车轨道上，结果被运行的卸料小车轮压伤。经医院治疗，将左手食指1节、中指2节截肢。
【事故原因】
　　（1）选矿厂《安全通用规程》明确规定：“设备运转时严禁接近转动的机械部位。”工人李某对转动的卸料小车危害因素认识不足，个人安全防护意识淡薄，对现场作业环境确认不够，擅自钻越小车操作箱，是事故的直接原因。
　　（2）因竖炉焙烧岗位一名职工生病，竖炉区域主操工张某将皮带岗位工调至竖炉焙烧岗位，李某临时顶替到皮带岗位。李某上岗之前在区域内进行了口头安全交底，但是李某对皮带运行小车的具体作业环境及运行设备陌生，主操工张某对临时性调岗人员的安全教育不够、危害因素认识不足，对现场作业指导、检查、控制不力，是事故发生的另一个原因。
【防范措施】

（1）针对此次事故，强化作业区安全管理，查找作业区管理方面存在的漏洞，制定完善的管理措施，在临时安排岗位作业人员时，要进行明确的安全交底工作，明确岗位危害因素并进行现场作业环境、建筑设施、设备状况的安全确认交底，做好记录。
　　（2）在全厂范围内，各级管理人员要认真学习《职业健康安全体系》文件，掌握相关的规章制度，了解所管辖范围的岗位安全操作规程、危害因素以及有关文件。作业区重点组织职工对危险辨识及控制措施加强学习，进一步对作业所涉及到的人、环境、物可能对人体造成的伤害进行深化辨识，制定相应防范措施，保证作业过程的安全。
　　（3）认真开展作业区自检自查工作，严查作业现场存在的安全隐患及违章行为，加强职工安全教育和安全隐患的检查考核力度，提高员工的安全素质

事故案例：一心二用 电动葫芦断手指
【事故经过】

1990年3月24日，四川某铝厂产品库房电动葫芦检修之后在辊筒上缠绕钢丝绳，检修工用左手（戴着线手套）拉紧松散的钢丝绳，用右手（也戴着线手套）拿着按钮盘点动按钮，企图将钢丝绳缠紧在辊筒上。但是，辊筒转动后操作按钮停不了电，以致检修工的左手离辊筒很近时未能及时将手脱开而被绞进辊筒上的钢丝绳间，造成4个指头压断，直到别人将电源闸刀拉下、反转辊筒，才将受伤的手取了出来。
【事故原因】

（1）检修工一心二用，操作失当。他一个人用左手缠绕钢丝绳，另一只手既要抓住按钮盘又要操作该盘上的电动按钮，用力方向不准确，使按钮歪斜卡住、停不了车，心理一慌乱，顾此失彼，忘却将左手脱开，是造成左手断指事故的主要原因。

（2）错误地戴手套操作，导致右手点动按钮失衡，左手感触迟钝，及至感触到了，手又难于及时抽出。

（3）检修工风险意识差，该检修工是老师傅了，多次习惯性地错误操作，无人制止、教育，自认为很有经验；检修操作规程也没有相关的明确规定。
【防范措施】

（1）对电动葫芦按钮盘必须一人双手操作，即一手持盘，一手点按钮；不得戴手套。

（2）检修中缠紧钢丝绳的操作必须由两人共同进行，一人缠绕钢丝绳，一人操作按钮；而且要分工明确，配合默契、协调；两人都不得戴手套。在电源刀闸开关处还要有人值护，以防备万一按钮失灵时拉下刀闸开关。

（3）在操作规程中明确补充上述内容，使得工人“有章可循”。

（4）加强对职工的安全教育，增强风险意识；对老师傅也要“一视同仁”，而且尤其要在他们中间开展反习惯性违章的教育。生产实践中，“老人”容易犯习惯性违章，需要苦口婆心地反复讲违章与事故的关系，提高其安全文化水平，消除侥幸心理，珍惜生命，珍惜健康，遵章守纪，不怕麻烦。

事故案例：卸酸不穿戴防护用品 遇险受伤
【事故经过】

2000年夏，安徽省某铁路货运场，3名装卸工卸危险化学品硫酸。按正常程序，他们先将槽车的上出料管与输送管法兰连接好，对槽内加压。当压力达到要求后硫酸仍没流出，随后采取放气减压打开槽口大盖，进行检查，发现槽内出料管堵塞。于是3人将法兰拆开，用钢管插入出料管进行疏通。当出料管被捣通时管内喷出白色泡沫状液体，高达3米多，溅到站在槽上的3人身上和面部。由于3人均没戴防护面罩，当时3人眼前一片漆黑，眼睛疼痛难忍，经用水清洗后送往医院，检查为碱伤害。经半年多的治疗，3人视力均低于0．2不等，且泪腺受损。
【事故原因】

经调查了解，该硫酸槽之前用于盛装液碱，此次装硫酸前经过清洗。分析认为，该槽上出料管没有清洗到位，附着干枯的液碱堵塞在出料管下部，当被疏通后由于硫酸压力作用，使碱、反应盐水、酸等先后喷出。

此事故一方面原因是槽车清洗不到位，另一方面原因是卸酸工未按规定穿戴防护面罩。遇此险情，得不到防护。
【防范措施】

事故发生后，货场组织有关部门进行了调查、分析，落实伤员的治疗，分清了责任，并对员工进行教育，开展安全宣传活动。
事故案例：一起严重硫化氢中毒事故的分析
1999年1月东莞市一造纸厂发生一起因工人严重违反操作规程和缺乏救助常识而导致10人中毒，其中4人死亡的重大伤害事故。
【事故经过】

　按照惯例，工人于早上7点停机，并经过往浆渣池中灌水、排水的工序后，8点左右有2名工人下池清扫浆池，当即晕倒在池中。在场工人在没有通知厂领导的情况下，擅自下池救人，先后有6人因救人相继晕倒在池中，另有2人在救人过程中突感不适被人救出。至此，已有10人中毒。厂领导赶到后，立即组织抢救，经往池中灌氧、用风扇往池中送风后，方将中毒者全部用绳子拉出池来。由于本次中毒发生快，中毒深，病情严重，10例病人在送往医院后，已有6例心跳和呼吸停止，虽经多方努力抢救，至当日下午4时20分，已有4人死亡。
【事故原因】

2.1　中毒现场有害气体的测试及中毒化学物质的鉴定　浆池外型似一倒扣的半球状体，顶部有一40 cm×60 cm洞口，工人利用竹梯从洞口进出清洗浆池。走近洞口，就闻到一股较浓的臭味，事故发生后，在洞口处用快速检测管对洞口内10厘米处的气体进行检测：硫化氢(H2 S)55 mg.m-3(国家卫生标准为10 mg.m-3)，一氧化碳、氯气和氯化氢未检出，可以推断，在实行向池中通风、送氧之前，其浓度一定更高。根据中毒病人的发病及临床特征，将本次中毒诊断为急性重度硫化氢中毒。

2.2　浆池硫化氢产生的原因　造纸的过程中，使用大量的含硫化学物质，通常的情况下，由硫化氢引起的职业危害多发生在蒸煮、制浆和洗涤漂白过程中。如果含硫的废渣、废水长时间存放在浆池中，再加上含硫有机物的腐败，就会释放出大量的硫化氢气体，由于比重较大(1.19)而沉积于浆池的底部。

2.3　工人严重违反操作规程　硫化氢是剧毒的窒息性气体，在没有良好通风和个人防护的情况下，是绝对不能进入高浓度硫化氢环境工作的。但本次清洗浆池前，水仅灌注了四分之一，且工人在没对池内进行通风处理的情况下就下池清洗，随后一连串的救人更是在没有任何通风和防护的情况下进行的。

2.4　缺乏安全及应急措施　现场调查发现用于鼓风的排污口处却没有鼓风机，连电源插座都找不到；清洗浆渣池没有任何的个人防护用具如防毒面具，甚至连一根救助的绳子都没有，更没有发生事故时的抢救设备。

2.5　缺乏劳动安全卫生意识、管理混乱　事故发生后，当我们要求厂方提供有关安全规章制度时，厂方虽说有，但无论如何却找不到，不知放到哪里。如果厂里有安全监督员，并负责对整个安全程序进行监督，便能做到及早发现、及早预防，这起事故就完全可以避免了。

2.6　缺乏必要的防毒急救安全知识教育　本次中毒的10位工人，在该厂工作1～5年，却从未进行过有关的安全卫生培训和教育，不知道制浆过程中存在哪些对人体有害的化学物质、对人体能造成哪些伤害，也不知预防措施，更不知发生紧急情况如何救治

二、从“人、机、料、法、环”的角度分析

事故看上去是在某个瞬间发生的，但瞬间发生的事件不是孤立的，是一连串互为因果的事件相继发生的结果，请注意“相继”二字。人员伤亡的发生是事故的结果；事故的发生是由于人的不安全行为或者物的不安全状态产生的；人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的；人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由先天的遗传因素造成的。美国工程师海因里希(Heinrich)根据这些提出了事故因果连锁论。

根据这一理论，传统、社会环境在很多情况下不是某一个企业、个人所能控制的，而人的不安全行为和物的不安全状态却是可以尽力避免的，消除了人的不安全行为和物的不安全状态，事故就不会发生，更不会出现人身伤害和经济损失。

海因里希抛出事故因果连锁论已经半个多世纪了，许多专家沿着事故原因相互作用这一方向继续前进，于是，诞生了一个圆盘漏洞理论。这个理论很像中国古代的五行学说，认为世界无外乎金、木、水火、土，造成事故的因素也有五个，哪个事故都逃不过人、机、料、法、环这个“五行轮”。“人”指的是所有的设备都是由人来操作的；“机”是机械设备；“料”是所用的材料、燃料；“法”是生产运行和维修的方法和必须遵守的法则；“环”是环境。这五个因素穿在一根轴上，但又按照自己的规律在各自的圆盘上运行，每个圆盘上都已经存在或者正在出现不同的漏洞。不安全因素就像一个不间断的光源，当这束光源能够穿透所有五个圆盘时，事故就发生了。

我们可以把人、机、料、法、环五个“圆盘”拆开了看。

人：指人为个体因素，如人的技能生疏，经验不足，文化水平低，责任心差，应变能力不够，培训不到位，规程不熟悉，麻痹大意，管理混乱及其他人为因素。

机：指设备、器材不能满足条件，如设计有缺陷、维护操作不便等。

料：指材料本身质量有问题。

　　法：指安全管理的法律规章，比如操作规程不健全，对技术手册、标准的制定和理解存在偏差。

　　环：指环境因素，包括维护环境和使用环境，包括物理环境和化学环境。物理环境因素有温度、湿度、光照、噪声、振动、辐射、电磁波等;化学环境因素有粉尘、气体、熏烟、蒸汽、雾滴等。

　　五个“圆盘”，各自都可能出现漏洞，举不胜举。用成语形容，可谓是“漏洞百出”，“险象环生”。我很佩服我们古老的民族，能造出这样的成语，一定早就领悟了圆盘漏洞理论。

“人、机、料、法、环”的提法来自于管理工程学，是现场管理的五要素，质量管理学将它作为主要研究内容，强调从“人、机、料、法、环”诸方面控制工序质量。按照质量管理学的观点，产品质量是由工序质量来实现的，工序质量又是由工作质量来保证的。工作质量来源于企业各部门、各单位、各岗位的生产操作、技术工作和组织协调，起关键作用的是责任意识、业务水平等人为因素。“人、机、料、法、环”作为圆盘漏洞的方式被安全管理理论借用，基本的原理应该是一样的。

讲一个生活中的例子。我孩子在距离我家3公里的地方上幼儿园，每天上班时我都要骑车送他。有天早晨，我们起床晚了，眼看要迟到了。我将孩子往车后座上一放，跨上自行车，喊了声“坐好，抱紧我，小心别掉下来”，然后一路狂奔。不料，路面出现一个小坑，刹车已经来不及了。“说时迟，那时快”，我边捏车闸，边歪车把，好歹拐过了小坑。我还来不及庆幸，就感到车身“嘎噔”震动了一下，听到孩子在后座上一声惨叫。回头一看，孩子的脚后跟被夹进了后轮辐条与支架的空当处，皮凉鞋也被夹掉了。把脚拽出来时，鲜血已渗出了袜子……。

按照“人、机、料、法、环”的“圆盘漏洞”理论分析这起自行车伤害事故：“人”——我为了赶时间，违规作业，超速行驶；“机”——自行车本身有问题，支架和辐条之间没有塑料隔离网；“料”——孩子穿的凉鞋材质有问题，不是长统靴，硬度不够；“法”——我在前方遇到障碍后，采取的方法有问题，摆车把也摆动了车架，致使孩子的脚甩荡进了危险区；“环”——路况环境有问题，小坑是直接原因。无论是父亲看到儿子受伤的心痛自责，还是孩子母亲做出的事故调查结论，除了“人、机、料、法、环”中的人没有尽到责任外，其他都是托辞，都是借口，不是理由。人尽到了责任，其他四个环节都可以解决。

尽管圆盘漏洞理论比事故因果连锁的链条丰富了，但是，它仍然是在海因里希设定的领域内，对准了人的不安全行为和物的不安全状态这两个导致意外伤害事故的罪魁祸首。根据统计数据，随着安全科技的进步和投入的增加，物的不安全状态造成的事故大幅下降。进入21世纪，由于人的不安全行为导致的事故大约占事故总数的88%~90%。人、机、料、法、环五个圆盘，人永远是第一位的。人人尽到了责任，圆盘就不会出现漏洞，就不会透光，就不会出现事故。

如果责任缺失，哪一个圆盘的某个局部都可能出现漏洞，都会引发我们不愿意看到的后果。

国际劳工组织(ILO)的最新报告显示，事故的发生一天也没有停止过。全世界每年因公死亡人数达到200多万人，是每年全球战争死亡人数的3倍。平均每7秒钟死1人，每分钟死8人，每小时死500多人，每天死6000多人。

事故经济损失占企业成本的比例，各工业国最低的为3%，最高的达到8%以上，甚至超过很多行业的平均利润率。英国安全卫生执行委员会(HSE)的研究报告显示，工厂伤害、职业病和非伤害性意外事故所造成的损失，约占英国企业获利的5%~10%。全美安全理事会(NSC)的一项调查表明：企业在安全管理上每1美元的投资，平均可减少8.5美元的事故成本。我国企业界一年发生70多万起事故，直接经济损失达到2500亿元。

法国拉法基铝酸盐(中国)有限公司，他们把所有不能上班的 “工作日损失”都叫事故。一名女员工去北京办事，由于穿的是高跟鞋，下楼梯时崴了脚，一个星期不能上班。这件不起眼的小事，却引起了拉法基公司的高度重视，在全公司开展了一次“高跟鞋危害”的宣传。拉法基一贯的做法是千方百计去找事故，再在公司里“大肆”宣传，不断地增强员工的危机意识，消除因长期不出事故而可能产生的麻痹思想。

　　在拉法基公司，“高跟鞋崴脚”也叫安全事故。

有一道推理题，叫“荷花塘之谜”：如果池塘中有一朵荷花，每天的面积扩大一倍，30天后就会占满整个池塘。那么，第28天的时候，荷塘里会有多大面积的荷花?解这道推理题，需要一点数学知识。根据计算结果：1/4面积扩大到占满整个池塘的水面需要两天，也就是说，第28天荷塘里会有1/4面积的荷花。

“荷花塘之谜”的“第28天的荷花塘”现象说明了因果之间的一种时滞关系——原因和结果之间的时间延迟。如果不加制止，从一到二、从二到四的倍增，就有如只要池塘里有一朵荷花，就意味着一定会有荷花占满荷塘的一天。不要看哗啦啦长了那么多，好像是一时之功，其实，第28天的1/4面积荷花，是前28天累积的结果。安全生产问题就是长期积累的结果。最近几年，迫于能源紧缺的巨大压力，煤电油运绷得过紧，经济增长方式粗放，行业管理弱化，安全欠账太多，致使安全形势越来越严峻。

时间会证明一切，长期累积的结果造成“第28天的荷花塘”可以理解，最好不要发展到第29天的局面;第29天的情形还不是最可怕的，最可怕的是发展到第30天那种无法收拾的结果。目前，企业安全主体责任不到位，管理松弛，违章指挥、违章作业和违反劳动纪律问题严重，安全隐患大量存在。你说局面会滑向第29天吗?

我孩子小的时候对动画片《变形金刚》很热衷，每天晚上准时出现在电视机前。憨厚莽撞的钢索，语音奇特功能多样的声波，可爱却弱小的大黄蜂，还未成熟的红蜘蛛，狂妄强悍的威震天，还有大哥擎天柱……一有事件发生，擎天柱就命令:“汽车人,变形出发!”立刻，一个个汽车人迅即“咔咔”地变成汽车飞速驶往出事地点。他们个个非常英勇，遇有强敌，难以战胜，就再次变形成为“合体”战士，身体重合在一起，成为力量强大的超人，每战必克，战无不胜。“变形——组合”成为孩子们玩耍时的口号。

作为“责任主体”的企业，也要能够调动企业内部各个方面的力量，配置所需要的各种资源，变成“责任合体”。企业内部像变形金刚一样，各个分支机构，各个分散的岗位，以责任作为黏合剂，经过变形、组合完成之后的企业，才能成为安全责任的载体。我之所以用“责任合体”这个词，是因为企业内部各个部分既是一个个责任体，又不是独立地承担责任，各个部分相互支撑联合成一个有机的整体，共同承担安全责任，这才叫“责任合体”。

夏天天热，一只乌鸦坐在树上。树叶挡住了太阳，它无所事事地悠闲地纳凉。一只小兔子看见乌鸦，就问：我能像你一样整天坐在那里，凉凉快快，什么事也不干吗?乌鸦答道：地上树阴里也很凉快，你为什么不像我这样坐着呢?于是，兔子来到树阴里，收起了前爪，像乌鸦一样坐着休息。突然，一只狼出现了，猛地扑向兔子并把它吃掉了。

这个故事的寓意是，怎么做(坐)无所谓，关键是必须做(坐)得安全，这是职业生涯中最关键的一条

三、一切事故皆可预防

两千年前的荀子说：“一曰防，二曰救，三曰戒。先其未然谓之防，发而止之谓之救，行而责之谓之戒。防为上，救次之，戒为下。”上学时读这段话并没有多想，现在我明白了，对付事故保障安全，可以借助古老的中国智慧。因为，荀子说了三种办法，第一种办法是在事情没有发生之前就预设警戒，防患于未然，这叫预防;第二种办法是在事情或者征兆刚出现就及时采取措施加以制止，防微杜渐，防止事态扩大，这叫补救;第三种办法是在事情发生后再行责罚教育，这叫惩戒。荀子列出了三种方法后认为，预防为上策，补救是中策，惩戒是下策。

有位客人去拜访一家主人，他见那家人的厨房里烟囱做得很直，一烧饭就直冒火星，而灶门旁边还堆了许多柴草。这个客人看到这种情况，就劝主人把烟囱改成弯曲的，把柴草搬得离灶远一些，这样不容易引起火灾。主人听了，却当作耳边风。不久，这家人果然失火了，幸亏邻居们赶来抢救，才把火扑灭。事后，主人设宴酬谢救火的邻居，凡是那些被烧得焦头烂额的人都请入上席坐，其他救火的人也都按照功劳大小排定座次。于是有人对主人说：“如果你早听那个客人的话，就不用备办酒席，更不会发生这场火灾。今天你按功劳大小来请客酬谢大家，光把烧得焦头烂额的人当作上等客人，而那个劝你改造烟囱、搬走柴草的人却没有得到你的什么好处，这是什么缘故呢?”主人听后恍然大悟，赶紧把那个人请来，敬为上宾。

《汉书》中“曲突徙薪”的故事告诉我们，安全管理就应该把功夫花在预防事故发生方面。那么，这又牵涉到对安全的认识，对事故该不该宿命式的等待，就是该不该认命，该不该被动接受，消极等待?问题关键的一点是，事故是不是能够预防?

平时做培训，我不愿讲那些谁也听不太懂的专业术语，但是在这里，我还是得谈谈理论。

安全管理的对象是风险，管理的结果要么是安全，要么是事故。我们说“安全的规律”，确切地说，就是事故发生的规律，就是事故是怎么发生的。世间的事都有个前因后果，事故这个结果也有原因，原因就在于事故相关的各个环节，就是说，事故是一系列事件发生的后果。这些事件是一系列的，一件接一件发生的，就是“一连串的事件”。所以，安全管理上就有了“事故链”原理。事故让人们看到了一个锁链：初始原因→间接原因→直接原因→事故→伤害。这是一个链条，传统、社会环境、人的不安全行为或物的不安全状态、人的失误、事故伤害;又像一张张多米诺骨牌，一旦第一张倒下，就会导致第二张、第三张直至第五张骨牌倒下，最终导致事故发生，出现相应的损失。按照“事故链”原理的解释，事故是因为某些个环节在连续的时间内出现了缺陷，这些不止一个的缺陷构成了整个安全体系的失效，酿成大祸。

“事故链”很有价值，任何人了解到“事故链”以后，都会得出结论：事故是可以预防的。只要这一系列和一连串事件中有一件不发生，事故就会戛然而止，不会发生。要想打破连锁反应，就要从中间抽取任意一张骨牌，形成豁口，就能避免后面的骨牌倒下。这是我以前陪孩子玩骨牌游戏时小孩子的做法，我们成年人应该比孩子更有经验。制止一连串事件中的任何一个事件的发生，而不仅仅是最后一个导致事故的行为，就能截断“事故链”。

2003年底，重庆开县“12.23”特别重大井喷失控事故，夺去了243条人命，震惊全国。事故发生后，从政府主管部门的调查报告中，让人不由得一再感叹——

如果长时间停机检修后，没有卸下钻具中防止井喷的回压阀，事故就不会发生;

　　即使卸下钻具中防止井喷的回压阀，如果起钻前按规定的足够时间循环泥浆，将井下气体和岩石钻屑全部排出，事故就不会发生;

　　即使循环时间不够，如果起钻过程中按规定灌注了泥浆，悲剧也不会发生;

　　即使没有按规定灌注泥浆，如果及时发现溢流征兆，悲剧还不会发生；

　　即使没有及时发现溢流征兆，如果能够及时在放喷管点火，将高浓度硫化氢天然气焚烧处理，也不会导致人员中毒伤亡的事故发生。

　　面对一个个事故，我总是忍不住感叹，太多太多的“如果”，太多太多的“即使……如果……也不会发生……”。我发现，这些是每一个事故的共同特征。事故不仅仅是可以预防的，而且所有事故都是可以避免的。

　　用杜邦公司的话说，“从科学出发，一切事故均可避免。”

　　杜邦是世界500强企业中历史最悠久的企业，已经有了200多年的高寿。杜邦CEO贺利得总结企业基业常青的核心原因，是永不动摇的4个承诺：安全、职业道德、环保与健康、对人的尊重。在企业界提起“杜邦”，人们就会想到“安全”；各大公司制定安全技术标准时，杜邦是最好的参照物，甚至许多航空公司都在引进杜邦的管理系统。“9.11”后，就连美国政府也在向杜邦咨询安全管理问题。

　　我们要知道，杜邦公司可是靠生产黑火药起家的。一开始时，杜邦也是时有事故发生，之所以没有倒闭关门，是因为那时正处于大规模建设中的美国，需要大量高质量的黑火药，而杜邦公司的产品正好满足了这个要求。但从这些事故中，杜邦公司的决策者们却认识到安全检查的重要性，他们在重视产品质量的同时，开始注重员工的安全。20世纪40年代，该公司提出了“所有事故都是可以防止的”理念，而提出这个理念的基础，就是这个公司从1912年开始的安全数据的统计工作。大量的统计数据，所有的事故分析，都支持了这个结论。因此，杜邦公司把所有的安全目标都定为零，包括零伤害、零职业病和零事故。他们有严密的安全原则和必胜的安全信念，尽力斩断“事故链”的每一个环节，达到工作时比在家里还要安全十倍的理想境界。所以，最近的半个世纪以来，杜邦公司超过60%的工厂实现了“0”伤害率，在中国的27家独资及合资企业和3个分公司在安全生产方面全部实现了伤害率为“0”的目标。

　　杜邦公司的示范作用遍及世界上各个著名公司。他们不仅接受“所有事故都可以避免”理论，而且在实践中努力实践。

　　近几年多次排在世界500强企业第一位的沃尔玛，每个商场人来人往，川流不息。他们未雨绸缪，未火先防，新店建设中消防安全总投入都超过500万元，硬件配置相当过硬。他们专门使用一种消防通道控制锁,这种锁易出难进，一有险情，只需轻轻一推锁把，就可以打开安全门跑出商场。他们的预防工作还走出了商场，面向供应商传播预防理念。2005年12月1日，沃尔玛ES部门进行了第一轮针对供应商的健康安全环保知识强化培训课程，用一个月时间，培训在中国现有的5000多家供应商。

　　《财富》2005年度全球最大500家企业排名居第2位的BP集团公司，在全球100多个国家从事生产和经营活动。BP和中石油合资在中国组建公司，成立之初就提出要有出色的HSE表现：一切事故都是可以避免的，保证提供安全的环境。成立之后的首要工作是建立安全程序，业绩考核的第一部分是安全问题，会议的第一个话题是指示安全通道。

“所有事故都可以预防。”这就是新安全观最重要的内容。有了这一理念做武器，我们才能超越事后的、被动的传统“事故追究型”管理，进入超前的、系统的“事故预防型”管理阶段。

四、事故如何预防

有一句老话，叫“一个和尚挑水吃，两个和尚抬水吃，三个和尚没水吃”。之所以会出现这种局面，就是因为一个和尚的时候，他必须独自承担起供水的责任；两个和尚抬水的时候，每个人也都无法逃脱供水的责任;但是，三个和尚的时候，就会出现某一个和尚偷懒耍滑的情况。这就是问题的症结。

有三个庙，这三个庙离河边都比较远。怎么解决吃水问题呢?第一个庙，和尚挑水的路比较长，一个人一天挑了一缸就累了，不干了。于是三个和尚商量，咱们来个接力赛吧，每人挑一段路。第一个和尚从河边挑到半路停下来休息，第二个和尚继续挑，又转给第三个和尚，挑到缸边灌进去，空桶回来再接着挑。大家都不累，水很快就挑满了。这是协作的办法，也叫“机制创新”。

　　第二个庙，老和尚把三个徒弟都叫来，说我们立下了新的庙规，要引进竞争机制。三个和尚都去挑水，谁挑得多，晚上吃饭加一道菜;谁水挑得少，吃白饭，没菜。三个和尚都拼命去挑，一会儿水就挑满了。这个办法叫“管理创新”。

　　第三个庙，三个小和尚商量，天天挑水太累，咱们想想办法。山上有竹子，把竹子砍下来连在一起，打通所有竹节，然后买了一个辘轳。第一个和尚把一桶水摇上去，第二个和尚专管倒水，第三个和尚在地上休息。三个人轮流换班，一会儿水就灌满了。这叫“技术创新”。

　　为什么会出现“三个和尚水多得吃不完”的新局面，归结起来有三个方面：机制创新、管理创新、技术创新。以我的愚见，所有这些创新都不可能离开一条：让每个和尚都承担起责任，这是根本的根本。

　　岗位作为承担安全责任的最小单位，需要系统地决定各个岗位的责任边界。安全责任的大小、范围，以岗位来确定。无论什么人，也无论他的身份、学识、资历，只要他在某一个岗位，他就应该承担这个岗位分内的安全责任。

直接责任者,是指其行为与事故的发生有直接关系的人员，或者说，是指在其职责范围内,不履行或者不正确履行自己的职责,对造成的损失或者后果起决定性作用的人员。

主要责任者，指对事故的发生起主要作用的人员。

　　直接领导责任者，是指在法定职责范围内，对其直接主管的工作不负责任，不履行或不正确履行自己的职责，对造成的损失负主要领导责任的人员。

　　重要领导责任者，是指在法定职责范围内，对自己应管的工作或应由其参与决定的工作，不履行或不正确履行自己的职责，对造成的损失负次要领导责任的人员。

一般领导责任者，是指对下属单位存在的重大问题失察或发现后纠正不力，以致发生重大事故，对造成的损失负一定领导责任的人员。

有一则“老鼠和狗”的故事，说明了责任和权利的共生关系。

　　一群老鼠爬上桌子准备偷肉吃,却惊动了睡在桌边的狗。

　　老鼠同狗商量,说：“你要是不声张,我们可以弄几块肉给你，咱们共享美食。”

　　狗严词拒绝了老鼠们的提议：“你们都给我滚。要是主人发现肉少了，一定怀疑是我偷吃的,到那时，我就会成为案板上的肉了。”

　　我们很难分清守望这些肥肉到底是权利还是责任，但狗的驳诘态度已明确表明：这是一份权利，更是一份责任。

　　岗位是企业中安全责任的主体。个人服从于岗位，在岗位上履行职务，在岗位上承担责任，在岗位上享受利益。美国前总统杜鲁门办公室的门上有句话“麻烦的“水桶”传递到此为止”。这个办公室是总统的岗位，任何问题到“我”这里结束，“我”不再传递给任何人。解决问题是这个办公室主人的责任。企业成员个人对安全负责，就是指对岗位负责，而不是对某一个人负责。因为，企业是岗位相互关联的责权结构，企业的安全责任是靠相互关联的责权机构共同支撑的，所以，企业成员既要对岗位的安全负责，还要对岗位相关联的安全负责，对岗位的上下工序负责，对岗位的前后流程负责，对岗位的上下级结构负责。

诸位可有这样的经历，哥儿几个凑在一起刚开始议论某人，某人就进来了。有人说，邪门了。还有人说，这是“说曹操，曹操到”。

　　再有，单位里一些女员工上班时间刚抽空出去买点菜，正赶上查岗，她们前脚走领导后脚就进来了：“婆婆妈妈的，整天不好好上班，又跑到哪去了?”结果，给领导留下了恶劣的印象。

　　有些人在夫妻之外有了相好，陪情人去吃饭、上歌厅、进商场，越是害怕熟人看见，就越会遇到熟人。邪门了。这就叫“要想人不知，除非己莫为”。

　　这类“邪门”的事经历多了，我们也习以为常了。我们这些搞安全管理的有一种职业病，只要情绪烦躁，心情无端的不好，立即就会浮想联翩：上次安全检查时，甲车间的两台刨床漏掉了，莫非要出事?前些天，上技术措施时，忘了隔离带，莫非要出事?这一阵儿，动力分厂的记录太完美，没有深究，莫非要出事……担心的结果就是：“如果某件坏事可能会发生，它就会发生。”

　　我们搞安全时间比较长的人聚在一起互相开玩笑：莫非，莫非，都是“莫非”惹的祸。

　　真巧，世上还真有墨菲这个人。他的全名叫爱德华?墨菲，是位美国空军上尉工程师。爱德华?墨菲之所以青史留名是因为他在1949年开的一个玩笑，他认定一位同事是个倒霉蛋，就打趣：“如果一件事情有可能被弄糟，让这位同仁去做就一定会弄糟。”真是“乌鸦嘴”。后来，这句话流传很广，扩散到世界各地。

　　在流传扩散的过程中，这句笑话逐渐失去它原有的局限性，演变成各种各样的形式，被称为墨菲定律，或者叫墨菲法则：其一，如果有两种选择，其中一种将导致灾难，则必定有人会做出这种选择。其二，凡有可能搞错的地方，一定会有人搞错，而且以最坏的方式发生在最不利的时机。其三，凡事只要有可能出错，那就一定会出错。其四，好的开始，未必就有好结果；坏的开始，结果往往会更糟。通常的一个规律是：“如果坏事情有可能发生，不管这种可能性多么小，它总会发生，并引起最大可能的损失。”

　　用数理统计、概率论可以对墨菲定律做出解释。做任何一件事情，如果客观上存在着一种错误的做法，或者存在着发生某种事故的可能性，不管发生的可能性有多小，当重复去做这件事时，或有某人按照错误的做法去做，事故总会在某一时刻发生。再说明白点，只要发生事故的可能性存在，不管可能性多么小，这个事故迟早会发生。

　　有个修理工在洗车槽上给汽车换机油，在给第一辆车换好机油后，槽面溅上了一些废油，他就撒点沙子，发动车子下平台。接着，又给第二辆车换机油，加好机油后，槽面溅上的废油增多，他再次撒点沙子，发动车子下平台。等到第三辆车换好机油再这样做的时候，他就没有好运气了，车子一发动就下滑，翻到一边。车辆受损，人也受伤。

　　轮胎遇油会打滑，何况是机油，最后肯定要出事故。

　　我们一定要有一个好的安全态度，我们一定要对安全事故发生的概率有所认识，我们一定要有效地避免事故。这就是墨菲定律对我们的安全管理的价值体现。

　　人们为什么会迷信?就是因为感觉到无能为力，无助才会迷信。过年放炮，最早是为了驱除年魔。现在，很多工程开工之前也放炮。炮是不是响，该有多少响，放炮中间不能灭火等等，似乎都成为“预示”该工程的吉凶之兆。一些管理者对工程开工仪式上放炮的关心程度，超过了工程安全本身。有的企业事故频发，老厂长因之入狱。新厂长上任以后不是首先考虑消除隐患，而是请来神仙塑像，每天上班时烧香磕头，祈求神的保佑。一些员工认为“人的命，天注定”，遇到事故，首先想到的竟是命运中本该有此劫难。墨菲定律则科学地说明，要破除迷信，相信科学。事故发生背后有人为的原因，有工作的差错，有侥幸的心理，凡此种种，必然会导致事故的发生。

　　“可能出错就一定会出错”，这句话不是每个人都能接受的。消极的人，心理素质差的人，会把墨菲定律作为借口，感到无能为力，听之任之，无所作为，只好等待事故的发生。这不是强者的态度，也不是科学的态度。正确的心态则是，对待“可能出错就一定会出错”的判断，既看到可怕的结果，更看到它的前提“可能出错”。为什么可能出错?是因为在前期人们已经做错。如果不出错，事故的结果是完全可以避免的，避免的办法就要紧紧抓住“可能出错”不放。变被动的事后管理为事前事中的主动管理，做好每一个细节，消除发生事故的诱因，坚决不出错，这样一来，墨菲所说到的结果就没有了前提。

造成墨菲所说的严重后果的可能性很小，但这个很小的可能性却必然造成严重的后果。墨菲定律给我的启示是，不能忽视概率小的危险，正所谓“千里之堤，溃于蚁穴”，麻痹大意必然会痛悔终生。不以恶小而为之，不以善小而不为。做任何一件工作都要精益求精，力求符合安全标准。多么宏伟的工程也要做好点滴的细节。摩托罗拉、联合信号、通用电器这些世界著名公司，都把着眼点放在了99.99%以后。为什么?因为99.99%的标准太宽松。要保证质量、不出事故，必须把标准定得比99.99%更高。世界航天业曾长期把运载火箭每个零件的可靠度达到99.99%作为目标，发生故障的可能性均在万分之一以下，但由于零部件数以万计，累积的风险概率便会增大，火箭发射失败的事故仍然频繁出现。

我们要编织安全网，“天网恢恢，疏而不漏”，安全管理必须严密，严密到不能漏过任何细微的隐患，哪怕万分之一也不行。必须做到万无一失，严密防范“万一”，这也是墨菲定律的题中应有之义。

企业是一张纵横交错的安全责任网，安全责任不能挂空挡，每一项工作的安全责任，要有对应的岗位、对应的职务，要让岗位上履行职务的人承担直接责任。不要让岗位在安全责任面前出现空缺，即使是后勤辅助岗位也一样。企业的采购、设计、信息等岗位，在安全中起到很关键的作用。俄罗斯近年来空难事故频发，就源于航空公司维护保养环节出现了问题。必须建立以安全责任为导向的考核机制、激励机制、监督制约机制，调动各种手段，具体落实安全责任，夯实安全管理的基础。每个岗位都要分担具体明确的安全责任，不让安全责任出现缺失，安全共担才能实现。