(9) 操作规程的变化。

应该注意，并非所有的变化都是有害的，关键在于人们是否能够适应客观情况的变化。另外，在事故预防工作中也经常利用变化来防止发生人失误。例如，按规定用不同颜色的管路输送不同的气体；把操作手柄、按钮做成不同形状防止混淆等。

    应用变化的观点进行事故分析时，可采用下列参数作为发现变化的衡量指标：

    （1）对象物、防护装置，能量等；

    （2）人员：

    （3）任务、目标、程序等；

    （4）工作条件，环境，时间安排等；

    （5）管理工作，监督检查等。

    约翰逊认为，事故的发生往往是多重原因造成的，包含着一系列的变化一失误连锁。例如，企业领导者的失误、计划人员失误、监督者的失误及操作者的失误等。

2.2  P理论（扰动理论）

本尼尔(Benner)认为，事故过程包含着一组相继发生的事件。在这些事件中，可能由于行为者不能适应的“系统外界影响的变化”（扰动），使系统动态平衡过程受到破坏，而造成事故。即把事故看成由相继事件过程中的扰动开始，以伤害或损坏为结束的过程。本尼尔的这种对事故的解释被称为P理论。

所谓事件是指生产活动中某种发生了的事物，一次瞬间的或重大的情况变化，一次已经避免了或已经导致了另一事件发生的偶然事件。因而，可以把生产活动看作是一组自觉地或不自觉地指向某种预期的或不测的结果的相继出现的事件，它包含生产系统元素间的相互作用和变化着的外界的影响。这些相继事件组成的生产活动是在一种自动调节的动态平衡中进行的，在事件的稳定运动中向预期的结果方向发展。

事件的发生一定是某人或某物引起的，如果把引起事件的人或物称为“行为者”，则可以用行为者和行为者的行为来描述一个事件。在生产活动中，如果行为者的行为得当，则可以维持事件过程稳定地进行；否则，可能中断生产，甚至造成伤害事故。

    生产系统的外界影响是经常变化的，可能偏离正常的或预期的情况。这里称外界影响的变化为扰动（Perturbation），扰动将作用于行为者。当行为者能够适应不超过其承受能力的扰动时，生产活动可以维持动态平衡而不发生事故。如果其中的一个行为者不能适应这种扰动，则自动动态平衡过程被破坏，开始一个新的事件过程，即事故过程。该事件过程可能使某一行为者承受不了过量的能量而发生伤害或损坏；这些伤害或损坏事件可能依次引起其他变化或能量释放，作用于下一个行为者，使下一个行为者承受过量的能量，发生串联的伤害或损坏。当然，如果行为者能够承受冲击而不发生伤害或损坏，则依据行为者的条件、事件的自然法则，过程将继续进行。

2.3 作用——变化与作用连锁

日本的佐藤吉信从系统安全的观点出发，提出了一种称作作用——变化与作用连锁模型（Action-Change and Action Chain Mod-el）的新的事故致因理论。该理论认为，系统元素在其他元素或环境因素的作用下发生变化，这种变化主要表现为元素的功能发生变化——性能降低。作为系统元素的人或物的变化可能是人失误或物的故障。该元素的变化又以某种形态作用于相邻元素，引起相邻元素的变化。于是，在系统元素之间产生一种作用连锁。系统中作用连锁可能造成系统中人失误和物的故障的传播，最终导致系统故障或事故。该模型简称为A—C模型。佐藤吉信在提出变化连锁模型的同时，还开发了一套完整表达事故过程的方法，阐述了解离和控制事故连锁的规则。

根据A—C模型，预防事故可以从以下四个方面采取措施；

    （1）排除作用源。把可能对人或物产生不良作用的因素从系统中除去或隔离开来，或者使其能量状态或化学性质不会成为作用源。

    （2）抑制变化。维持元素的功能，使其不发生向危险方面的变化。具体措施有采用冗余设计、质量管理、采用高可靠性元素、通过维修保养来保持可靠性、通过教育训练防止人失误、采用耐失误技术等。

    （3）防止系统进入危险状态。发现、预测系统中的异常或故障，采取措施中断作用连锁。

（4）使系统脱离危险状态。通过应急措施控制系统状态返回到正常状态，防止伤害、损坏或污染发生。

3 事故归因混沌观

随着科学技术的飞速发展，现代化生产的一个显著特征是设备、工艺和产品越来越复杂。战略武器的研制、宇宙开发和核电站建设等使得作为现代先进科学技术标志的复杂巨系统相继问世。这些复杂巨系统往往由数以万计的元件、部件组成，各元件、部件之间以非常复杂的关系相连接，是一个开放的非线性系统。各影响因素之间存在着相互交错、非线性的作用关系。人是生产系统中一个重要的构成要素，人的意识在系统运行过程中起着非常重要的作用。系统的非线性作用使系统整体状态行为的多样性与动态复杂性。如何预见系统的未来状态，如何进行合理的事故归因并采取有效的安全措施达到预期的安全目标，是安全管理研究面临的重大课题。

复杂巨系统的演化由各种因素共同决定，各影响因素之间有着非常复杂的非线性关系，作者认为事故的发生过程是一个混沌过程，一个非线性的混沌系统，其未来行为具有对系统初始条件的敏感依赖性，初始条件的细微变化将会导致截然不同的未来行为，因而，系统本质上是不可长期精确预测的。从安全管理角度，当处在系统演化的临界状态附近，系统条件的微小变化都可能引起大量的能量意外释放，导致灾难性的事故。“蝼蚁之穴”可毁千里长堤。一起事故的发生是许多人失误和物的故障相互复杂关联、非线性相互作用的结果。因此，在预防事故时必须在弄清事故因素相互关系的基础上采取恰当的措施，而不是相互孤立地控制各个因素。