委字〔      〕第    号

委托机关                                 地址                                  

法定代表人                               职务                               

被委托单位                               地址                              

法定代表人                               职务                                 

根据                                              （法律、法规、规章名称）的规定，经研究，本机关决定将（委托的行政执法事项）                          

自        年       月        日起至        年       月        日止，委托给（被委托的单位名称）                                        办理。

办理委托事项的权限为                                                      

委托期间，被委托人必须以委托机关的名义，在委托权限的范围内办理委托事项，并接受委托机关的监督，由此产生的法律后果，由委托机关承担。被委托人不得将委托事项再委托。

委托机关（印章）                         被委托机关（印章）

法定代表人：（签名或印章）                法定代表人：（签名或印章）             

        年       月        日                    年       月        日

注：本委托书一式三份，一份给被委托单位，一份报上级住房和城乡建设行政主管部门，一份由委托单位存档。