| 工程名称 |
| 结构层次 |
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| 施工单位 |
| 项目经理 |
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| 监理单位 |
| 总监理工程师 |
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| 分部分项工程 | 内 容 | 预计实施时间 |
| 一、基坑支护、降
水工程 | □ 开挖深度超过3m（含3m）的基坑(槽)支护、降水工程
□ 虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑(槽)
支护、降水工程 |
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| 二、土方开挖工程 | □ 土方开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方
开挖工程 |
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| 三、模板工程
及支撑体系 | □ 各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飞模等工程
□ 混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上 ；搭设跨度10 m及以上；施工总载荷10KN/㎡及以上；集中线荷载15KN/㎡及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程。
□ 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系 |
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| 四、起重吊装安装拆卸工程 | □ 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程
□ 采用起重机械进行安装的工程
□ 起重机械设备的安装、拆卸 |
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| 五、脚手架工程 | □ 搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程
□ 附着整体和分片提升脚手架工程
□ 悬挑脚手架工程
□ 吊篮脚手架工程
□ 自制卸料平台、移动操作平台工程
□ 新型及异型脚手架工程 |
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| 六、拆除、爆破工程 | □ 建筑物、构筑物拆除工程
□ 采用爆破拆除工程 |
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| 七、其 他 | □ 建筑幕墙安装工程
□ 钢结构、网架、索模结构安装工程
□ 人工挖孔桩工程
□ 地下暗挖、顶管及水下作业工程
□ 预应力工程
□ 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程 |
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| 安全管理措施（可另附页）：
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| 项目经理（签字）：
施工单位（盖章）
年 月 日 | 总监理工程师（签字）：
监理单位（盖章）
年 月 日 | 项目负责人（签字）：
建设单位（盖章）
年 月 日 |
| 填写
说明 | 本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的 “□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×” |
隐患汇总及治理验证效果评估记录
机械设备检查维修保养记录表
