分项工程名称或编码

单元工程名称或编码

质量  缺陷   工程   部位

质量  缺陷   情况   简要   说明

拟采   取的   修复   措施

附件   目录

    修复措施报告

   
  修复图纸 

计划施工时段

承建

单位

申报

记录

申报单位:

日期：      年   月   日

监理机构审批  意见

   按报送措施计划

   计划修改后重新报送

工程监理部：

审批人：

日期：      年   月   日