| 单位（场所）名称 | |||||
| 地 址 | |||||
| 指导时间 | |||||
| 是否落实逐级消防安全责任制 | □ 是 □ 否 | 是否组织防火检查 | □ 是 □ 否 | 是否开展消防宣传培训 | □ 是 □ 否 |
| 灭火应急疏散预案的制定和演练情况 | □ 无制定 □ 有制定，但未实施演练 □ 制定并定期实施演练 | 是否建立健全消防档案 | □ 是 □ 否 | ||
| 防火巡查的部位 | |||||
| 防火巡查的情况 | 1、疏散通道情况：□ 畅通 □ 占用 □ 堵塞、封闭 | ||||
| 2、安全出口情况：□ 畅通 □ 封闭 □ 堵塞 | |||||
| 3、疏散指示标志、应急照明情况：□ 完整好用 □ 部份损坏（未设置） □ 完全损坏（完全未设置） | |||||
| 4、常闭式防火门情况：□ 正常关闭状态 □ 处于开启状态 | |||||
| 5、防火卷帘下是否堆放物品：□ 是 □ 否 | |||||
| 6、消火栓状况：□ 运行良好 □ 部份运行良好（部份未设置） □ 完全损坏（完全未设置） | |||||
| 7、灭火器材情况：□ 数量足、完整好用 □ 数量不足（部分损坏） □ 未配备（全部损坏） | |||||
| 8、消防控制室值班操作人员工作情况：□ 在岗 □ 不在岗 □ 有证 □ 无证 □ 无需设置 | |||||
| 其他情况 | |||||
| 被指导单位 主管人员签名 | 消防监督员签名 | ||||
此记录由公安消防机构存档
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