日期：          年    月    日

观察人签字：

活动内容：

被观察人员数量：        人      员工口       承包商口        其他人员口

符合要求人员数量：      人      员工口       承包商口        其他人员口

行为

安全

危险

评语/已采取的行动

需要进一步采取的行动

行动人员

1、流程/系统

描述观察的操作/ 检（维）修/ 施工流程：

规定/规程/制度（有并按规程作业）

口

口

走捷径/赶工

口

口

工作许可

口

口

标识

口

口

设有安全监护人

口

口

其它

口

口

2、个人防护用品

眼睛-护目镜、电焊护目

口

口

脸部-口罩/面具

口

口

头部-安全帽（不带或不规范）

口

口

耳朵-耳塞

口

口

身体-合适的工作服

口

口

脚-防砸鞋

口

口

其它

口

口

3、工具和设备

选择

口

口

状况

口

口

使用

口

口

防护

口

口

其它

口

口

4、人员不安全行为

忽视安全、忽视警告

不按操作规程进行操作

违反工艺纪律

不按规程进行维修

违反劳动纪律（如夜间睡觉）

交接班不清楚

驾驶车辆超过规定的速度

违反规定戴手机进入装置区

违反规定带打火机进入装置区

作业前不使用“5步法”

作业前不进行SWR

不办理作业票就进行作业

办理作业票不完整就进行作业

电气不执行挂牌、上锁

安全装置失效

使用不安全设备

用手工代替工具操作

物体存放不当

冒险进入危险场所

攀、坐不安全位置

在起吊物下作业、停留

机器运转时违规作业

工作时注意力不集中

对易燃、易爆危险品处理错误

其它

5、任务

现场整洁/工作区表面

口

口

照明

口

口

全神贯注工作

口

口

任务关闭

口

口

观察结果评价及改进要求

                                   确认人：