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安全管理理论模型集锦

		点击数：	更新时间： 2023年05月12日
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安全管理理论模型 
备注：1
目录
杜邦
经典管理理论
常见
管理理论模型
事故致因理论
蝴蝶结模型（BowTie）
HSE管理体系相关理论
事故调查
常用模型
事故因果
连锁理论模型
瑞士奶酪
模型
PART
1
海因里希法则
冰山理论
马斯洛需求层次理论
常见管理理论模型
 重伤亡事故
 轻伤害事故
 未遂事件
 事故隐患
1000
1
300
29
海因里希法则
备注：海因利希法则：“比率中的1-29-300-的关系”十分清楚地表明相关的事故等级之间的关系，同时也揭示了要控制事故的损失必须从更大更广泛的基础层面即险情、事件报告中去寻找和开始工作。
许多研究显示，如果对所有的险情和财产损坏类事件进行报告、调查和管理，或许可以避免重大伤亡事故。大多数公司对险情不重视，对轻微伤害和财产损坏类事故稍微重视，对重大伤害的比较重视。提出对重大事故进行全面地调查，并且在调查中处理发现的问题，以便同样的事故不会再次发生。但是，对小的事故并没有引起足够的注意。公司必须鼓励报告险情和财产损坏类事故如设备事故等，为了防止更严重的事故发生，必须对险情等小事故进行全面彻底的调查，才能从根本上减少事故的发生。佳保事故事件管理系统就是基于这一管理原理而开发的。

备注：4
海因里希法则
是美国著名安全工程师海因里希（Herbert William Heinrich）提出的1:29:300法则，是经过统计事故的数量得到的比例关系。
             1       —— 重伤、死亡或重大事故
            29      —— 轻伤
           300     —— 未遂事故
3000……
      3000…  —— 人的不安全行为和物的不安全状态
海因里希法则
备注：5

对伤亡者的治疗、赔偿
 对损坏设备的修理、更换
应急的费用
事故调查的花费
替换伤亡者的花费
加班工资
时间损失的报酬
停产的费用
保险费用的增加
清理现场的费用
员工士气低落
商业和信誉损失
政府的罚款
 · · ·

事故
直接经济损失

事故
间接经济损失
8-11
1
冰山理论
备注：冰山理论8-11

备注：6
露出水面的冰山顶
—伤害的直接成本
医疗费用
工资补赔
索赔
冰山的主体
—伤害的间接费用
设备和产品的损坏
产量和质量的损失
工艺中断、单耗增减
人员替代、加班
诉讼
客户关系和公众形象的损坏
　死亡
　损工伤害
　医疗处理 
　急救事件 
不安全行为
不安全状况

隐藏成本是直接成本的8-11倍！

需要关注冰山主体部分！
冰山理论

友情、爱情、性亲密
人身安全、健康保障、资源所有性、财产所有性、道德保障、工作职位保障、家庭安全
呼吸、水、食物、性、睡眠、生理平衡
安全需求
归属需求
尊重需求
自我
实现
生理需求
自我尊重、信心、成就、对他人尊重、被他人尊重
道德、创造力、自觉性、问题解决能力、公正度、接受现实能力
马斯洛需求层次理论
PART
2
布莱德利曲线
金字塔理论
行为安全管理
杜邦经典管理理论
管理层承诺
受雇的条件
害怕/纪律
规则/程序
监督控制,  强调, 和目标
重视所有人
培训
个人知识, 承诺, 和标准  
内在化
个人价值
关注自我
实践, 习惯
个人得到承认
帮助别人遵守
留心他人
团队贡献
关注他人
集体荣誉
     依赖
       独立
本能
依靠人的本能
以服从为目标
将职责委派给安全经理
缺少管理层参与

自然本能    
严格监督
自主管理
团队管理 
伤害率
       互助
布莱德利
杜邦安全文化曲线
布莱德利曲线

伤害率

法治监督
自我管理
团队文化
  管理承诺
  雇佣条件
  纪律约束
  规则程序
  监督控制 
个人承诺 
个人价值
自主管理
自我保护能力      和习惯
自我约束
帮助别人遵守
留心他人
团队贡献
关注他人
集体荣誉
时间
自然本能
依赖人的本能
以顺从为目标
主要仰仗安全
管理人员
管理层参与欠缺

布莱德利曲线
布莱德利
杜邦安全文化曲线
操作工滑了一下，摔倒在地，头撞到泵上，死亡
操作工滑了一下，摔倒在地，腿摔断了
操作工滑了一下，扭伤脚
操作工滑了一下，但没摔倒
泵旁边泄漏的润滑油未及时清理
 Incidents

金字塔理论
备注：死亡，重伤，轻伤，急救箱事件，隐患
备注：12
与不安全行为有关的因素	伤害比率
人员反应	14%
个人防护装备                                                	12%
人员位置/姿势 	30%
工具和设备	28%
工作环境与秩序  	12%
可以看出：导致工伤和事故的主要原因是人员的不安全行为。
行为安全管理
PART
3
博德事故因果连锁理论
损失起因模型
事故因果连锁理论模型
海因里希多米诺骨牌模型
亚当斯连锁理论
北川彻三连锁理论

从第1个骨牌倒下开始就拉开了事故发生的序幕
遗传与
社
会
环
境
 点
 不
伤   亡
   故
    事
 安
 全
 行
 为
 缺
 的
 人
    与
   状
   态
H.W.Heinrich 海因里希
1931年 《工业事故预防》
海因里希多米诺骨牌模型
备注：海因里希（Heinrich）的骨牌理论不仅明确了事故是如何发生的，而且有助于调查人员制定调查内容和预防措施，避免事故发生。
海因里希把工业伤害事故的发生、发展过程描述为具有一定因果关系的事件的连锁发生过程，即：
人员伤亡的发生是事故的结果。
事故的发生是由于：人的不安全行为；物的不安全状态。
人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的。
人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由先天的遗传因素造成的。
在海因里希最初提出的事故因果连锁过程包括如下5个因素：
遗传及社会环境：遗传因素及环境是造成人的性格上缺点的原因，遗传因素可能造成鲁莽、固执等不良性格；社会环境可能妨碍教育、助长性格上的缺点发展。
人的缺点：人的缺点是使产生不安全行为或造成机械、物质不安全状态的原因，例如鲁莽、固执、过激、神经质、轻率等性格上的先天缺点，以及缺乏安全生产知识和技能等后天缺点。
人的不安全行为或物的不安全状态：所谓人的不安全行为或物的不安全状态是指那些曾经引起过事故，或可能引起事故的人的行为，或机械、物质的状态，它们是造成事故的直接原因。例如，在起重机的吊荷下停留、不发信号就启动机器、工作时间打闹或拆除安全防护装置等都属于人的不安全行为；没有防护传动齿轮、裸露带电体或照明不良等属于物的不安全状态。
事故：事故是由于物体、物质、人或放射线的作用或反作用，使人员受到伤害或可能受到伤害的、出乎意料之外的、失去控制的事件。坠落、物体打击等使人员受到伤害的事件是典型的事故。
伤害：直接由于事故而产生的人身伤害。人们用多米诺骨牌来形象地描述这种事故因果连锁关系，得到图中那样的多米诺骨牌系列。在多米诺骨牌系列中，一颗骨牌被碰倒了，则将发生连锁反应，其余的几颗骨牌相继被碰倒。如果移去连锁中的一颗骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。海因里希认为，企业安全工作的中心就是防止人的不安全行为，消除机械的或物质的不安全状态，中断事故连锁的进程而避免事故的发生。

备注：15
在海因里希事故因果连锁的基础上，博德提出了反映现代安全观点的事故因果连锁。           
博德认为，尽管人的不安全行为和物的不安全状态是导致事故的重要原因。事故的产生是由于个人的原因：缺乏知识、技能，工作态度不端正，身体和精神方面的问题等。
而其根本原因是管理失误：对人的管理和对物的管理。
管
理
失
误
个
人
原
因

不安
全行
为及
状态

事
故
伤
亡
博德事故因果连锁
博德事故因果连锁理论
备注：16

缺 乏 控 制
根 本 原 因
直 接 原 因
事   故
损   失
Frank Bird 博德
1970年 损失起因模型
博德损失起因模型
备注：Brid 和 Loftus 则从管理理论和损失控制的角度进一步对海因里希的骨牌模型进行了修订。“博德骨牌模型”也称“损失起因模型”。
“损失起因模型”的每一个骨牌显示了事故环节的一个步骤：
缺乏控制：系统缺陷，包括未建立和遵守相关法规及标准
基本原因：是引发事故发生的个人因素和工作因素
直接原因：是事故发生时存在的不安全行为和物的不安全状态
事故：即危险源释放，实际发生的事情，发生了什么
损失：即事故导致的人身伤害或财产损失、环境破坏、声誉影响

备注：17

直接起因
不安全行为或不安全状态
引发事故

事故
接触危险能源或物质
损失
人、环境、财产、生产、声誉等

事故调查与根源分析

系统原因
程序不妥或未被遵守

缺乏控制 
管理系统的缺陷
损失起因和事故调查模型
博德损失起因模型
备注：事故调查的目的和作用正是要通过已发生的事故损失，发现找出直接原因，分析根本原因，纠正系统缺陷，从而消除事故的根源。
事故的发生通常不止一个原因，很少是由于一次行为或某一个状态因素所导致。多重事故原因理论扩展了骨牌理论和不安全行为和状态的概念：显示了每个事故通常是由许多行为、许多状况及许多类型的原因所致：复杂的、简单的、常见的、不明显的以及系统的。这个理论最重要的部分是调查人员必须使用分析程序和分析技术进行事故调查，以找出所有的事故原因。
美国能源部在“管理疏忽和风险树根原分析
（Management Oversight and Risk Tree (MORT) Root Cause Analysis）” 中提到：
“在分析事故或事件发生的原因时，应该考虑的事故的多重起因。很少事故是由于一个单独的原因造成或导致的。大多数情况是，事故的发生涉及到从管理层到工作流程的最低层次内一连串的原因。而且，通常具体的整改行动只是整改了公司基层末端的状态。只有改正系统缺陷才更有可能控制所有涉及到从管理层到公司底层的一系列起因
美国著名安全专家Dan Peterson 对这个原理进行了讨论：
   “今天，我们了解到在每个事故发生的背后隐藏着许多因素、主要原因和次要原因。事故的多重起因理论认为这些因素以多种方式结合在一起，引发事故的发生。因此，事故调查人员应该尽可能找出所有的原因，不应仅限于一个行为和/或状态。”（Peterson 1978,16）

备注：18
管理体制	管理失误	管理失误	现场失误	事故	伤害或损坏
目 标
组 织
机 能	领导者在下述范围决策错误或没做决定

政       策
目        标
权        威
责        任
职        责
注意范围
权限授予	安技人员在下述范围管理失误或疏忽
行    为
责    任
权    威
规    则
指    导
主动性
积极性
业务活动	不安全行为

不安全状态	伤亡事故

损坏事故

无伤害事故	对人

对物

亚当斯事故因果连锁理论
基本原因	间接原因	直接原因	事故	伤害
	技术的原因		事故	伤害
学校教育的原因	教育的原因		事故	伤害
社会的原因	身体的原因	不安全行为	事故	伤害
历史的原因	精神的原因	不安全状态	事故	伤害
	管理的原因		事故	伤害
北川彻三事故因果连锁理论
PART
4
事故致因模型
瑞士奶酪模型
瑞士奶酪模型
事故因果关系图
危险源

意外伤害
显性失效
设立保护、控制屏障，即：预防事故发生的硬件或管理程序
James Reason 瑞士奶酪模型 
1990年 《Human error》
隐形失效
瑞士奶酪模型

具有隐患的决策

隐蔽性失误

事因

频繁失误
包括不安全操作

控制与系统保护

高层l决策人员

中级管理人员，设计人员，计划人员等

中级管理

一线操作人员，维修人员，司机等

随意顺序
  
事故
事故发生机会的有限窗口

当地事故起因
技术性失误
典型状况
环境状况等

涉及到人

事故因果关系图
设备缺陷
工作环境
管理制度
个人行为

意外事故发生
事故致因模型
根据瑞士奶酪模型改编 
备注：24

设备缺陷
管理制度
个人行为

零意外事故发生
良好的工作环境能避免意外事故发生 
良好的管理制度能避免意外事故发生 
良好的人体工学设计和良好的个人行为能避免意外事故发生 
良好的工地管理能避免意外事故发生
工作环境
如何避免意外事故发生？
事故致因模型
根据瑞士奶酪模型改编 
PART
5
人因失误屏障
蝴蝶结模型（BowTie）
蝴蝶结模型（BowTie）
人因失误类型
政策
活动
程序
标准
管理系统
危险
威胁
升级因素
升级因素
主动屏障
主动屏障
主动屏障
主动屏障
干扰因素屏障
升级因素屏障
被动屏障
被动屏障
被动屏障
被动屏障
后果
后果
顶上事件
威胁
蝴蝶结模型（BowTie）

威胁

控制屏障

恢复屏障
后果

后果
后果
危害因素分析-- 蝴蝶结模型

事件/事故
危险
因
素
蝴蝶结模型（BowTie）
             后果1
             后果2
             后果3
              后果… 
              后果n
隐患1
隐患2
隐患3
隐患…
隐患n
控制屏障
补救屏障

顶上
事件 
危险源
简图
BowTie模型
蝴蝶结模型（BowTie）

组织屏障
制度屏障
始发事件
重大事件
个人失误包括
知识 /技能欠缺
经验不足
管理屏障

个人屏障
组织的潜在不足 包括
程序编写低劣
工作过程屏障失效 / 不存在
管理不善

“纵深防御模式”
(工作环境)
(工作过程)
人因失误屏障模式
Low
High
Low
High
Knowledge-Based 
Error
（知识型失误）
十分之一的失误率
千分之一的失误率
Rule-Based Error
（规则型失误）
百分之一的失误率
Skill-Based Error
（技能型失误）
关注度
熟悉度
人因失误类型
能量转移致因理论
PART
6
安德森模型
事故致因理论
事故因果论
瑟利模型
综合原因论
轨迹交叉理论
多因致果型
连锁型
事故因果论
备注：（1）连锁型：任何一种可预防的事故的发生都是一连串事件在一定顺序下所产生的结果。
 （2）多因致果型：多种各自独立的原因在同一时间共同导致事故的发生。
（3）复合型：某些因素连锁，某些因素集中，互相交叉，复合造成事故。

备注：33
N
人、机和环境
迫近的危险

危险
构成
无危险
对危险的构成有警告吗？
感觉到了这警告吗？
感觉
认识到了这警告吗？
知道如何避免危险吗？
决定要采取行动吗？
能够避免吗？
认识
行为响应
Y
Y
Y
Y
Y
Y
N
N
N
N
N
N
Y
Y
伤害或损害
无伤害
对危险的显现有警告吗？
感觉到了这警告吗？
认识到了这警告吗？
知道如何避免危险吗？
决定要采取行动吗？
能够避免吗？

感觉

认识
行为响应
危险
输出
Y
Y
Y
Y
N
N
N
N
N
瑟利模型
为何使人
遇到危险
企业：目标、策略
社会：市场、法律
工作过程
客观的危险
系统良好
1.过程是可控制的吗？
2.过程是可观察的吗？
3.察觉是可能的吗？
4.对信息的理智处理是可能的吗？
5.系统产生行为波动吗？
6.系统对行为波动给出足够的时间和空间吗？
7.能把系统修改成另一个更安全
的等价系统吗？
8.属于人的决策范围吗？
Y=是
N=否
Y
N
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
N
N
N
N
N
N
瑟利模型
安德森模型
管理失误
个人原因、环境原因
不安全行为
不安全状态
能量或危险物质意外释放
事故
基本
原因
间接
原因
直接
原因

能量转移致因理论

不安全状态
不安全行为
起因物
致害物
人
事故现场
安全管理缺陷
物的原因
人的原因
接  触  伤 害
物（包括环境）
人（包括肇事人和受害人）
本质原因
间接原因

直接原因

轨迹交叉理论模型
备注：我们在措施制定过程中，根据事故的根本原因结果，提出一系列的措施，包括：安全管理缺陷、物的不安全状态、人的不安全行为

备注：37

社会因素

安全缺陷

不安全状态

起因物

致害物

不安全行为

肇事人

受害人

基础原因
间接原因
直接原因
事故经过
物的原因
人的原因
事故
接
触
安全管理方面的缺陷：本质原因
轨迹交叉理论模型
备注：38
文化
学校教育
经济
民族习惯
法律
社会历史

管理缺陷
不安全状态
不安全行为
起因物
肇事人

社 会 因 素

物质
物体
能量
加害物
受害人
自己
他人

事故
现象
社会因素
管理因素
事故损失
偶然事件
触发
生产中的
危险因素
（事故隐患）
基础原因
间接原因
直接原因
事故过程
事故现象
（物的环境因素）
（人的原因）
综合原因论事故模型
PART
7
控制措施防护层次理论
HSE管理体系相关理论
HSE管理体系系统图
PDCA循环图
危害辨识与风险评估
应急管理与响应
工作场所管理
生产用具管理
生产
管理
职业健康系统
监测与纠正预防
安全健康环境理念与方针

组织保障管理

能力要求与培训

行为
管理
环境
保护
事故/事件管理
HSE管理体系系统图
规定的水平
持续改进
纠正措施
纠正
预防措施

P
D
C
A
D
C
A
PDCA循环图
Step 01    消除：消除工作中的危险源
Step 02    替代：用其它低危险源的材料、设备等替代高危险源的材料、设备
Step 03    削减：削减作业活动量和活动范围，减少员工在风险下的暴露时间
Step 04    隔离：用距离/屏障/护栏防止员工接触危险源
Step 05    程序：用规定降低风险
Step 06    PPE ：个人防护装备
Step 07    警告：设置警告牌
Step 08    观察：行为安全观察与沟通
危险源
事故

效果
控制措施防护层次理论
控制措施防护层次理论
备注：（一）消除?通过合理设计和科学的管理，尽可能从根本上消除危险、有害因素。如采用无害工艺技术、生产中以无害物质代替有害物质、实现自动化作业、遥控技术等。
（二）替代：用其它低危险源的材料、设备等替代高危险源的材料、设备。?
（三）减弱?在无法消除危险、有害因素和难以预防的情况下，可采取减少危险、危害的措施，如局部通风排毒装置、生产中以低毒性物质代替高毒性物质、降温措施、避雷装置、消除静电装置、减震装置、消声装置等。?
（四）隔离?在无法消除、保护、减弱的情况下，应将人员与危险、有害因素隔开和将不能共存的物质分开，如遥控作业、安全罩、防护屏、隔离操作室、安全距离等。?
（五）程序：用规定降低风险。（或连锁?当操作者失误或设备运行一旦达到危险状态时，应通过连锁装置终止危险、危害发生，如起重机械的超载限制器和行程开关、电梯的层（轿）门与电梯运行的控制连锁。）
?（六）个人防护装备：PPE。
?（七）警告?警告就是在易发生故障和危险性较大的地方，配置醒目的安全标志，必要时设置声、光或声光组合报警装置。

备注：44
PART
8
5 Whys 模型
事故调查常用模型
鱼骨图
鱼骨图案例
细要因
特性
机器
方法
其他
人
材料

小要因

鱼骨图
导向柱缺陷
侧围碰划伤较高
其它
环境
人员
机器
方法
精神不佳
疲劳操作
身体状况差
夹具故障
开关失灵
顶升故障

定位不准
定位面焊渣,不平
焊钳开口大
地面缺陷
架台较滑
地面油污
来料不合格
隐形伤
装箱，盛具造成
运输造成
地面不平
叉车技能
操作技能
装配不到位
人员配合
人员结构
操作不熟
责任心不强
设备
铜垫松动不平
气压不稳
盛具破损
隔板变形
支撑变形
设计缺陷
裸露在外
人为因素
操作马虎
野蛮操作

物料
鱼骨图案例
备注：案例一：
焊接车间QPS精益小组，在改善SC6371侧围碰压时的一个鱼骨图分析：
通过讨论最终找到了两个主要原因，并进行了改善，使SC6371的碰压伤得到了较大的改善。

备注：47
原因
原因
结果
结果
原因
原因
问题
Why
Why
为什么
为什么
原因
原因
问题
Why
Why
为什么
为什么
问题
因果关系可以通过右侧模型，正常情况下前因后果，由原因导致结果。
5 Whys 模型
备注：因果关系可以通过右侧模型，正常情况下前因后果，由原因导致结果。在事故调查与分析时必须倒推，通过提问“为什么”（Why），找到导致结果的原因。
事故举例：员工割伤手指
机器防护罩不在机器上-机械工维修后未及时将防护罩归位-新来的机械工没有修理操作规程-他没有收到操作规程-责任人忘记对其尽心操作规程方面的培训。
结果与原因之间不是唯一对应关系。层层推进，知道展现所有的时间事件链及其关联为止。

备注：48
THANKS
备注：49

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