项 目 | 化验结果 | 化验医师 | 备 注 | |
肝 功 能 | ALT | |||
HBSAg | ||||
乙肝二对半 | ||||
胸部X线检查 | ||||
心电图 | ||||
体 检 结 果 及 建 议 | 结果:(请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果) ①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病 ④传染病传染期 ⑤精神病发病期⑥身体残病 说明:一、如选择上述结果③,请继续在下列符合的项目上用“√”表示: 1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他 二、如选择上述结果④⑤⑥之一者,请具体说明: 体检医院盖章 体检日期: 年 月 日 医师签名: 填表日期: 年 月 日 |