2022年3月11日14时30分许，位于西安高新区生物医药产业研发聚集基地8号楼西侧，六名工人在绿化带内进行地下管道维修过程中，已开挖沟槽发生垮塌，导致两名工人被埋，经医院抢救1人死亡，1人受伤无生命危险。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《西安市人民政府关于授权开发区管委会行使辖区内一般生产安全事故调查处理职能的决定》等法律法规，成立了由高新区应急管理局为组长单位，住房和城乡建设局、党群工作部、公安高新分局为成员单位的高新区“3·11”事故调查组。同时，邀请高新区纪检监察工委工作人员参加，并聘请相关领域专家参与，依法开展事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，总结事故教训，提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、 基本情况

（一）工程概况

西安高新生物医药产业研发聚集基地项目施工一标段安装工程位于西安高新草堂科技产业基地内，西起草堂三路、东起草堂四路、北起秦岭西六路、南起秦岭西五路，占地201亩，总建筑面积约18万平方米，由27栋单体标准厂房及配套服务楼构成，拟建设用于生物医药研发的实验室、厂房、配套用房等建筑。项目主体于2020年底建成，2021年已完成正式水电接入，目前已完成规划验收，正在开展节能、环保专项验收。

2020年10月，室外管网工程按照施工合同要求完成施工，并现场验收合格，移交物业公司管理。2022年3月物业公司接到8号楼业主反映废水管道堵塞，便通知施工单位到场维修，3月11日在维修过程中发生此次事故。

（二）事故相关单位情况

1. 建设单位：西安高新技术产业开发区创业园发展中心（以下简称创业园）。公司经营范围包括：经营范围包括高新技术及产品开发生产、高新技术实业开发；创业园发展规划；专用配套设施、厂房、写字楼的开发、销售及租赁；物业管理；会议服务；办公用品、电子产品销售；企业管理咨询服务。

2. 监理单位：西安四方建设监理有限责任公司（以下简称四方监理）。公司经营范围包括：一般项目：工程管理服务；信息技术咨询服务；工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除外）等，许可项目：建设工程监理；工程造价咨询业务；文物保护工程监理；单建式人防工程监理；水运工程监理；公路工程监理；水利工程建设监理；地质灾害治理工程监理；各类工程建设活动；文物保护工程施工；建筑智能化工程施工；住宅室内装饰装修；建设工程勘察；建设工程设计。

3. 项目总承包单位：陕西建工集团股份有限公司（以下简称陕西建工集团）。公司经营范围包括：一般项目：园林绿化工程施工；土石方工程施工；对外承包工程；建筑工程机械与设备租赁等。许可项目：房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；建筑智能化系统设计；建筑智能化工程施工；各类工程建设活动；住宅室内装饰装修；施工专业作业；消防设施工程施工；建筑物拆除作业等。

4. 维修单位：陕西秦泾装饰冷气工程有限公司（以下简称陕西秦泾公司）。公司经营范围包括：一般项目：对外承包工程；金属门窗工程施工；家具安装和维修服务；非金属矿及制品销售；建筑材料销售；建筑装饰材料销售；园林绿化工程施工；土石方工程施工。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：电气安装服务；建筑劳务分包；住宅室内装饰装修；施工专业作业；房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包。

5. 园区物业管理单位：西安鑫海物业服务集团有限公司（以下简称鑫海物业公司）。公司经营范围包括：物业管理、酒店管理、餐饮管理、停车场管理；房地产信息咨询；礼仪庆典服务、保洁服务；室内外装饰装修工程、园林绿化工程的设计与施工。

二、 事故经过及救援情况

（一）事故经过

2022年3月3日，鑫海物业公司接西安高新区生物医药产业研发聚集基地8号楼业主反映，8号楼一层废水管道地漏反水，物业公司现场查看情况后，发现F65废水井有积水，F66废水井无废水排出，物业公司临时用水泵进行了排水处理，同时通知陕西秦泾公司到场维修。3月10日，陕西秦泾公司安排六名工人张某某、衡某、张某某、马某某、郭某某、周某某到西安高新区生物医药产业研发聚集基地8号楼西侧，F65废水井与F66废水井中间绿化带处开挖沟槽，维修地下管道。截止3月11日14时，已人工开挖出南北长8米，东西上宽0.9米，下宽0.6米，深2.1米的沟槽。3月11日14时30分许，张某某和马某某在离F66废水井2米处，沟槽底部搬运沟槽中挖出的水泥块时，沟槽西侧土层突然发生垮塌，将张某某胸部以下掩埋，马某某膝盖以下被掩埋。

（二）事故救援情况

事故发生后，现场施工人员立即拨打了119和120急救电话，对被埋人员进行救援。同时，高新消防救援大队和公安高新分局向高新区应急管理局电话通报了事故情况，应急管理局接报后立即赶赴事故现场组织救援，并联系住房和城乡建设局、创业园发展中心前往现场核实情况。15时30分许，两名被埋人员已被救出，送往西安医学高等专科学校附属医院进行救治。18时许张某某经医院抢救无效死亡，马某某经诊断右肩、胸部、腹部软组织损伤，四肢多处擦伤，无生命危险。

三、 人员伤亡和直接经济损失情况

（一）伤亡人员情况

1.张某某，男，生前系陕西秦泾装饰冷气工程有限公司劳务工人，在本次事故中死亡。

2.马某某，男，为陕西秦泾装饰冷气工程有限公司劳务工人，在本次事故中受伤。

（二）直接经济损失

经调查测算，此次事故造成直接经济损失约58.68万元（不含事故罚款费用）。

四、 现场勘查情况

2022年3月12日，专家组对事发现场进行了实地勘查，开挖的管沟南北总长度8米，南面开挖管沟上宽0.9米、下宽0.6米，深度2.1米。均未采取管沟壁支护措施。坍塌部分位于北段，北段坍塌部分管沟长度3.5米，宽度1.2米至1.3米，坍塌土方距离草坪高差0.8米。紧邻坍塌管沟处有三个窨井盖掩盖在草皮下，井外壁用水泥砂浆抹灰表面光滑，从土壤不黏着于井外壁时的脱黏点来看表明土壤质量含水率较高，从坍塌管沟壁勘查回填土为杂质土，由于压实度不够质土含水率较高时土壤力学性质(又称机械物理性质)包括黏结性、黏着性、可塑性和胀缩性，以及其他受外力作用易发生管沟局部变形和坍塌。

五、 事故原因分析

（一）直接原因

现场施工人员在进行沟槽开挖过程中，未按照施工方案施工[1]，未及时进行边坡支护；施工过程中对沟槽边窨井外壁未采取防范措施，导致沟槽一侧土方垮塌。

（二）间接原因

1.陕西秦泾公司在接到鑫海物业公司通知后，未向项目总承包单位进行上报，便自行组织施工作业；施工方案编制不符合规范要求[2]，方案中未见沟槽施工平面布置图及开挖断面图；沟槽底宽设计宽度不足；对现场施工人员安全教育培训不到位；安全技术交底不到位[3]；施工现场监管不到位，未及时发现开挖沟槽未进行边坡支护的现象，使隐患转变成事故。

2.鑫海物业公司在接到8号楼业主反映管道堵塞问题后，直接联系陕西秦泾公司到场维修，未向项目建设单位进行上报，致使项目监理单位和总承包单位未能到场进行监督管理。

3.创业园作为建设单位，对生物医药产业研发聚集基地项目验收过程中各单位协调管理不到位，未严格要求物业公司在日常管理中发生维修问题及时上报，导致此次管道维修施工管理不到位。

六、 事故性质认定

经调查，陕西秦泾装饰冷气工程有限公司“3·11”坍塌事故是一起因沟槽支护不及时，现场安全管理不到位而发生的一般生产安全责任事故。

七、 责任认定及处理建议

（一）免于追究责任的人员

张某某，生前系陕西秦泾装饰冷气工程有限公司劳务工人，安全意识淡薄，在沟槽开挖过程中，未严格按照施工方案进行边坡支护，对事故发生负有责任。

鉴于其在事故中死亡，免于追究其相应责任。

（二）建议给予行政处罚的单位

陕西秦泾公司未按规定编制施工方案；对现场施工人员安全教育培训不到位；安全技术交底不到位；施工现场监管不到位。对此次事故发生负有直接责任。

建议西安高新区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项[4]之规定对陕西秦泾公司给予罚款的行政处罚。

（三）建议企业内部处理的人员

刘某，鑫海物业公司西安高新生物医药产业研发聚集基地项目经理，负责该项目物业管理工作。在日常工作中发现维修问题，为方便快捷多次直接联系陕西秦泾公司到场维修，未向建设单位进行上报。刘某对上述问题负有责任。

建议鑫海物业公司依据内部管理规定，给予其相应的处理。

（四）建议问责处理的单位

创业园作为建设单位，对生物医药产业研发聚集基地项目验收过程中各单位协调管理不到位，未严格要求鑫海物业公司和陕西秦泾公司及时上报维修问题。对西安高新生物医药产业研发聚集基地项目监管不力。

建议责成创业园向高新管委会做出书面检查。

八、 整改措施建议

（一）陕西秦泾公司要深刻汲取此次事故教训，切实落实企业安全生产主体责任，进一步强化企业安全生产责任制的落实，完善企业安全生产管理体系，夯实各级管理人员安全生产职责，完善安全生产规章制度，强化工人的安全生产培训教育和思想教育，切实提高从业人员安全风险意识和操作技能，重点加强沟槽开挖作业规范要求的安全监管，切实加强安全隐患排查治理工作，及时消除施工现场存在的各类安全隐患，杜绝事故发生。

（二）鑫海物业公司要严格落实安全生产职责，强化安全管理，健全安全生产责任制，进一步加强员工安全教育培训，做好基地内安全隐患排查治理工作，发现问题及时上报建设单位。确保各项安全防范措施落实到位，杜绝事故发生。

（三）创业园应深刻汲取此次事故教训，高度重视安全生产工作，督促各级人员全面履行自身职责，加大安全生产人力、物力、财力投入，加强业务培训，对园区内在建项目进行全面摸排，切实将监管职责落到实处。同时，广泛开展安全生产宣传活动，督促企业落实主体责任，全面做好各项安全生产工作，确保安全生产形势持续稳定。

1.《沟槽开挖施工方案》第三条沟槽开挖施工要求3.沟槽开挖过程中，要加强土体监控，随时注意沟槽两侧土体的位移和地下情况，加强边坡支护，施工人员不能站在开挖后的边槽边沿，防止土体的坍塌，滑坡。

2.《给水排水管道工程施工及验收规范》（GB 50268-2008）第4.3.1条 沟槽开挖与支护的施工方案内容应包括：1沟槽施工平面布置图及开挖断面图；2沟槽形式、开挖方法及堆土要求；3无支护沟槽的边坡要求；有支护沟槽的支撑形式、结构、支拆方法及安全措施；4施工设备机具的型号、数量及作业要求；5不良土质地段沟槽开挖时采取的护坡和防止沟槽坍塌的安全技术措施。

3.《中华人民共和国安全生产法》第二十八条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

4.《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万以上一百万以下的罚款；