2024年5月10日6时许，廉江市和寮镇新兴大道一横巷居民莫*兰自建楼房的装修施工现场，发生了一起1名施工人员不慎从六楼楼梯平台坠落到五楼楼梯，然后滚落到五楼至四楼之间楼梯的中间平台，事故造成1人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，5月17日，市政府依法成立由市应急管理局局长任组长，和寮镇政府、市公安局、市应急管理局、市住房和城乡建设局、市卫生健康局、市总工会有关负责同志参加的廉江和寮新兴大道“5·10”高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组聘请了安全生产管理方面的专家参与事故调查工作。市纪委监委采用听会形式参与调查，对有关地方党委、政府和相关公职人员涉嫌违纪违法问题开展调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调阅资料、人员问询、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，总结了事故主要教训，提出了事故防范措施建议。

经调查认定，廉江和寮新兴大道“5·10”高处坠落事故是一起因缺少安全防护措施和装修工人作业中不正确佩戴安全头盔，导致装修工人不慎坠落死亡的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）涉事自建房情况

涉事房屋位于廉江市和寮镇新兴大道一横巷，屋主莫*兰，现建有五层半，用地面积84平方米，二层至五层面积120平方米，最后半层60平方米，建筑面积624平方米。2023年9月份在第二层开始加层建设，加建到五层半，首层3.8m，其余层高3.4m，总高约20.8m，楼梯设计在了右面，楼梯宽1.1m，上下层中间，设置了楼梯的中间平台（2.3m×1.3m），楼房首层、二层已经住人，二层以上是加建部分，到2024年3月，加建主体工程已经完成，加建楼房内外装修还未施工，外墙的竹笆脚手架还保留着。屋主莫*兰本次自建房加建未按《廉江市农村住房建设质量安全管理办法》第十二条[1]规定向和寮镇政府报批。根据廉江市和寮镇政府发放《工程建设许可证》（NO.00505）莫*兰允许建筑面积523平方米，准建五层，工程建设许可证有效期限：2012年8月12日起至2013年8月12日止。本次屋主莫*兰没有向相关单位申请变更，最后加层到五层半层，违反《中华人民共和国城乡规划法》[2]规定，属于违建行为。

（二）施工作业情况

2023年9月份，屋主莫*兰开始对位于廉江市和寮镇新兴大道一横巷自建房进行加层。至2024年3月份，建筑主体结构建设完成。

2024年3月31日左右，屋主莫*兰与张*华达成口头约定：张*华以每平方米13元的价格承包莫*兰在廉江市和寮镇新兴大道一横巷自建房装修工程[3]，工人由张*华自行安排。

双方达成作业承接意向后，未签订书面施工合同[4]。

在达成约定之后，张*华便开始和刘*丽、黄*海、邓*华干活，并先后叫来李*志和项*林到莫*兰的自建房内进行装修作业和帮忙。

后续装修情况都是张*华通过微信和屋主莫*兰沟通，并且装修工钱也是莫*兰支付给张*华的，张*华是该装修工程的承建方（组织者）。张*华等作业人员均未能提供有效资质证件。

（三）监管单位情况

廉江市住房和城乡建设局起草《廉江市农村住房建设质量安全管理办法》报市政府审批并出台实施，制作《廉江市农村自建房施工安全监管指引》到各镇街，用简单明了、针对性强的指引加大自建房施工安全的指导力度。根据《廉江市农村住房建设质量安全管理办法》，2024年多次组织各镇街开展农村自建房安全检查，抽查在建自建房，责令属地跟踪落实隐患整改。截至5月中旬全市排查出在建自建房2036栋，共检查1653栋，发出书面整改627栋，已整改323栋，超过一个月未整改问题82个。同时组织相关部门对各镇街农村自建房安全工作进行督查，在各镇街开展“乡村建设工匠”培训，截至目前共培训了963人次，其中801人培训考核合格取得了职业技能证书。联合市应急管理局、融媒体中心制作了《农村自建房施工安全警示教育》视频，用最近发生的血淋淋的真实案例进行警示。

（四）地方党委、政府监管情况

1.和寮镇人民政府，依据《廉江市人民政府关于印发廉江市农村宅基地和住宅建设管理暂行办法的通知》（廉府规〔2023〕1号）第四十五条规定，镇级人民政府应当对本行政区域内农村宅基地和住宅建设活动进行监督检查，建立健全动态巡查制度。和寮镇人民政府相关部门对和寮社区莫*兰自建房开展了日常巡查和安全检查，于2023年10月排查发现莫*兰自建房存在加建未报批问题，告知其要将手续补齐再开工；另外于2024年1月2日发现莫*兰自建房建设过程存在安全生产隐患问题，并下发了《责令停止违法行为通知书》（和府（执法）停字〔2024〕1号），责令屋主莫*兰马上整改。和寮镇人民政府对辖区自建房开展了排查巡查，但对事故单位（莫*兰自建房）加建未报批问题未能采取有效措施，隐患消除不及时。和寮镇人民政府在自建房安全工作中对隐患问题排查整改不彻底，主体责任落实不到位。

2.和寮镇人民政府规划办公室，根据《廉江市人民政府关于印发廉江市农村宅基地和住宅建设管理暂行办法的通知》（廉府规〔2023〕1号）第四十五条规定，镇规划建设办公室已对本行政区域内农村宅基地和住宅建设活动进行监督检查，建立健全动态巡查制度。镇规划建设办公室已对和寮社区莫*兰自建房开展了日常巡查和安全检查，与2023年10月排查发现莫*兰自建房存在加建未报批问题，告知其要将手续补齐再开工；另外于2014年1月2日发现莫*兰自建房建设过程存在安全生产隐患问题，并下发了《责令停止违法行为通知书》（和府（执法）停字〔2024〕1号），责令屋主莫*兰马上整改。镇规划建设办公室已对辖区自建房开展了排查巡查，但对事故单位（莫*兰自建房）未批先建和私自施工等问题未能采取有效措施，隐患消除不及时。镇规划建设办公室在自建房安全工作中对隐患问题排查整改不彻底。

3.和寮镇和寮居委会，根据《廉江市人民政府关于印发廉江市农村宅基地和住宅建设管理暂行办法的通知》（廉府规〔2023〕1号）有关规定，村民委员会应当引导村民依法实施用地建设住宅活动，及时发现和劝阻违法建设行为，并向乡镇人民政府报告职责；村民委员会应该依照相关规定组织开展农村宅基地违法违规行为巡查，及时发现、制止、报告农村宅基地违法行为。和寮镇和寮居委会开展自建房日常巡查，于2023年12月份检查事故单位（莫*兰自建房）发现屋主在建房屋存在安全隐患，楼梯没有做好防护措施等问题，并要求施工人员做好防范措施，但未向镇人民政府反馈。和寮镇和寮居委会在自建房安全工作中，对已发现的自建房安全隐患问题整改跟踪落实不到位。

（五）事故相关人员基本情况

1.事故死亡者基本情况

李*志，男，汉族，45岁，身份证号码：4330221978*******8，籍贯所在地：湖南省沅陵县筲箕湾镇三角坪村沙坪组。李*志通过张*华个人抖音（903278***）联系张*华找工作，张*华叫他来莫*兰自建楼房负责房屋抹灰（批荡）工作，李*志于2024年5月5日到莫*兰自建房正式开展抹灰（批荡）工作。

2.事故相关人员基本情况

（1）莫*兰，女，汉族，49岁，身份证号码：44082219740*******，户籍所在地：广东省东莞市凤岗镇三联政通路*号*楼，现住址：广东省廉江市和寮镇新兴大道一横巷莫*兰自建房。莫*兰是事故自建房屋主，事发前一直都是她和张*华沟通自建房装修事宜。

（2）张*华，男，汉族，32岁，身份证号码：45092319920*******，户籍所在地：广西博白县凤山镇周塘村苏立塘队***号，是承包莫*兰自建房装修工程的组织者及施工人员， 负责安排人员干活和打砂浆、挂铁丝网、清理建筑杂物等工作。

（3）刘*丽，女，汉族，29岁，身份证号码：45092319941*******，户籍所在地：广西博白县凤山镇武卫村三多垌队***号，负责莫*兰自建房打砂浆工作。

（4）黄*海，男，汉族，36岁，身份证号码：43122419880*******，户籍所在地：湖南省溆浦县观音阁镇川水村*组，负责莫*兰自建房抹灰（批荡）工作。

（5）邓*华，女，汉族，55岁，身份证号码：43302419680*******，户籍所在地：湖南省溆浦县观音阁镇莲花台村**组，和丈夫黄*海负责莫*兰自建房抹灰（批荡）工作。

（6）项*林，男，汉族，49岁，身份证号码：45252819741*******，户籍所在地广西博白县宁潭镇长春村在地队**号。项*林联系张*华找工作，张*华叫他来莫*兰自建楼房帮忙，项*林于2024年5月9日到达莫*兰自建楼房。

（六）事故发生经过

2024年5月10日早上，张*华、刘*丽、黄*海、邓*华、李*志在莫*兰自建房装修施工。张*华、刘*丽负责搅拌水泥浆接送到各个楼层房间，黄*海、邓*华、李*志负责给墙体抹灰。当时，张*华在五楼准备启动简易吊机将砂浆从一楼地面吊上来，其妻刘*丽在一楼地面搅拌砂浆，黄*海和妻子邓*华在四楼房间施工，李*志在五楼顶楼梯平台清理渣土，项*林在一楼上厕所。

上午6时许，张*华在五楼窗口处准备接送泥浆，突然听到一声响声，发现李*志从五楼顶楼梯平台坠落到五楼楼梯（坠落高度约3.4米），然后从五楼楼梯滚落到五层至四层之间楼梯的中间平台铁脚手架子下面，头盔掉落地面，后脑位置、右眼角以及嘴巴处有血迹。见此情况，张*华喊他一下，没有回应，张*华立即呼叫在场施工人员，叫大家拨打120，在场施工人员过来后，由于都没带手机，张*华便回五楼住房处拿手机拨打120呼叫救护车（时间6时8分）。然后，张*华就到二楼告知屋主莫*兰，张*华将李*志背起，项*林和黄*海在后面扶着一起将李*志送到一楼等120救护车。

（七）事故现场情况

事故发生在莫*兰自建房内，李*志倒在四层至五层之间楼梯中间平台铁脚手架子下面，头盔掉落地面，后脑位置、右眼角以及嘴巴处有血迹，呼叫没有回应。

（八）人员伤亡和直接经济损失情况

本次事故目前经济损失：廉江市和寮镇卫生院抢救费用1114.13元，廉江市人民医院抢救费用78883元，保险公司赔付给事故死亡者家属刘*丽33万元。另外，屋主、承建方（组织者）与事故死者家属仍就赔偿事宜协商中。

二、事故应急处置及评估情况

（一）政府职能部门应急处置情况

5月10日晚上，和寮派出所接到报警后对房主、承建方（组织者）、工人等共5人进行询问调查。5月11日上午9时许，和寮镇派出规划建设办工作人员前往现场了解情况。5月11日17时许，和寮镇主要领导带队到现场进一步了解情况，并组织镇综治办工作人员介入协商医药费事项，与屋主、包工头、伤者家属多次协商医药费问题，极力督促屋主、承建方（组织者）筹钱医治伤者。

（二）医疗机构救治处置情况

2024年5月10日06时10分，廉江市和寮镇卫生院急诊接到廉江120指令，到和寮镇京东快递点附近接诊李*志。接到指令后，06时12分出车，到达现场后，患者诉头晕头痛，无恶心呕吐，无抽搐，无昏迷，无大小便失禁。06时35分，伤者李*志被接到和寮卫生院，急查头颅、胸部、腹部CT，建立静脉通道，清理呼吸道，吸氧等处理（伤口无流血，暂不做包扎处理）。和寮镇卫生院医务人员阅片后考虑患者李*志有蛛网膜下腔出血，遂和患者工友沟通，建议转诊上级医院诊治，同意转诊后，06时56分，拨打廉江市人民医院急诊电话派救护车来接诊。07时48分左右，廉江市人民医院救护车到达和寮镇卫生院。8时52分回到廉江市人民医院急诊，9时34分，患者因“全身多处外伤疼痛、流血约3小时，不省人事约1小时余”收入创伤外科。16时10分转重症医学科。2024年5月15日15时，李*志突发心跳骤停，心音消失，经抢救至18时5分，仍未恢复自主心律、呼吸，宣布死亡。

（三）事故信息报送

2024年5月10日22时左右，和寮镇应急办将该事故的基本情况上报市应急管理局值班室。5月11日，和寮镇政府将最新情况分别上报市委市政府总值班室和市应急管理局值班室。在接到李*志死亡的报告后，5月15日22时，市委市政府总值班室将该事故信息上报湛江市委值班室、湛江市政府总值班室。

（四）善后处理情况

事故发生后，和寮镇主要领导多次组织与屋主、承建方（组织者）、死者家属多次协商医药费问题，极力督促屋主、承建方（组织者）筹钱医治伤者。同时，和寮镇成立专项工作小组，由分管政法工作的副书记为组长，抽调经验丰富的老同志及司法所所长为成员，邀请资深的律师作为顾问，安抚死者家属，对屋主、承建方（组织者）作出司法解释，协调赔偿事宜。目前除了屋主莫*兰购买的建筑伤亡意外保险赔付给事故死亡者家属刘*丽33万元外，没有其他赔偿，距离死者家属提出180万元还有差距。

（五）事故应急处置评估

事故发生后，和寮镇政府、公安、医院单位接到报告后，调度救援力量抢救，并上报事故信息。和寮镇卫生院接报后及时调度救护车赶到事故现场。本次事故应急处置工作中各部门协调联动，密切配合，工作开展安全有序，现场救援合理，信息报送准确。本次事故善后工作有序，无发生次生灾害，无衍生事故发生。

三、事故原因

事故调查组通过深入调查和专家论证作出以下事故原因分析：

（一）事故形成的直接原因

1.李*志安全意识淡薄，在五楼楼顶平台作业时，未按规定正确佩戴安全头盔，违反《建筑施工高处作业安全技术规范》[5]和《中华人民共和国安全生产法》第五十七条[6]要求，不慎从五楼楼顶平台坠落到五楼楼梯（坠落高度约3.4米），然后滚落到五层至四层之间楼梯的中间平台铁脚手架子下面，安全头盔脱落，导致头部受伤经抢救无效死亡，是导致事故发生的直接原因。

2.张*华作为装修工程承建方（组织者），未能发现施工工人在没有防护设施的楼梯平台作业存在的安全风险，装修作业过程中未对楼梯平台和梯段边设置安全护栏，违反《建筑施工高处作业安全技术规范》[7]和《廉江市农村住房建设质量安全管理办法》[8]要求，导致作业现场缺乏安全护栏保护工人不慎坠落死亡，是事故发生的直接原因。

（二）事故形成的间接原因

莫*兰作为房屋所有者，装修前未向相关部门申报登记，违反《廉江市农村住房建设质量安全管理办法》第十二条，未委托具有相应资质的企业或工匠进行施工，违反《中华人民共和国建筑法》第六十五条[9]规定和《廉江市农村住房建设质量安全管理办法》第十五条第一款规定，导致施工承建方（组织者）和施工工人不具备建筑施工安全、劳动保护、政策法规等相关专业知识，施工承建方（组织者）和施工工人作业过程中安全意识淡薄、对现场施工作业的安全风险评估不足、对安全防护措施不重视，此违规行为与事故的发生具有一定的因果关系，对事故负有责任。

四、事故中发现问题

（一）乡村建筑工匠施工事故频繁发生。乡村建筑工匠未经过相关专业知识教育培训，缺乏专业理论知识，对施工作业安全意识淡薄、施工作业的安全风险评估不足、对安全防护措施不重视。

（二）乡村建筑工匠承建方（组织者）对工人安全管理不到位，对作业现场安全防护措施落实不足，不具备安全生产条件。

（三）屋主莫*兰本次加层的违规行为，和寮镇政府未能依照2023年7月28日廉江市人民政府关于下放到镇（街道）综合行政执法事项目录（第三批）的公告（廉府函〔2023〕225号）的内容对其作出处理。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）相关人员处置情况

1.李*志作为施工工人，作业时未按规定正确佩戴安全头盔，不注意安全施工，对本次事故负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予处罚。

2.张*华作为装修工程承建方（组织者），在装修作业期间，未能按照《建筑施工高处作业安全技术规范》以及《廉江市农村住房建设质量安全管理办法》的要求，对楼梯平台和梯段边设置安全护栏。由于作业现场缺乏安全护栏的保护，致使工人不慎坠落并死亡。该作业现场明显不具备安全生产条件，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十条规定[10]。鉴于此，张*华涉嫌触犯《中华人民共和国刑法》第一百三十四条规定的重大责任事故罪，对本起事故负有责任。建议市公安局依据相关法律法规，对张*华依法进行严肃处理。

3.莫*兰是涉事自建房屋主，装修前未向相关部门申报登记，违反《廉江市农村住房建设质量安全管理办法》规定；未按照相关要求，委托有相应资质的企业或工匠进行作业，其上述行为违反《中华人民共和国建筑法》第六十五条规定，建议由市住房和城乡建设局依据相关规定对其作出处理。

（二）对属地政府处理情况

1.和寮镇人民政府在自建房安全工作中对隐患问题排查整改不彻底，主体责任落实不到位，建议责成和寮镇人民政府向市委市政府作出深刻书面检讨。

2.和寮镇人民政府规划建设办公室在自建房安全工作中对隐患问题排查整改不彻底，建议责成和寮镇规划建设办公室向和寮镇人民政府作出深刻书面检讨。

3.和寮镇和寮居委会在自建房安全工作中，对已发现的自建房安全隐患问题整改跟踪落实不到位，建议责成和寮镇和寮居委会向和寮镇人民政府作出深刻书面检讨。

（三）对相关人员的处理建议

相关人员由纪检监察部门按规定处理。

六、事故主要教训

（一）缺乏安全意识。由于资金不足和农村建筑资源匮乏，屋主建房屋为了降低建设成本，往往委托无建筑资质的施工队或未经培训的个体工匠负责房屋建设，在施工过程中没有采取相应的安全防范措施，如未设置防护网、施工作业所需的脚手架没有扎牢、施工人员未正确佩戴安全防护措施等现象随处可见，隐患重重。

（二）建房用工随意性较大。农村建房大部分都属于高处、高危作业范畴，这就要求作业人员具有相应安全资质，而且在施工过程中必须健全完善脚手架、防护网、安全带、安全头盔等安全设施方可开展建房作业。但屋主为了降低成本，往往会请一些无建筑资质的施工队或未经培训的个体工匠来施工，有的还会请一些亲戚、朋友、熟人来帮忙。这些人员没有经过正规培训教育，缺乏安全意识、防范风险能力差，根本不符合高空作业的要求，在施工过程中易造成安全事故。

七、事故整改和防范措施

（一）切实增强安全发展理念和安全红线意识。和寮镇政府要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述，时刻绷紧安全生产这根弦，始终保持清醒头脑，对事业负责、对人民负责的态度，坚决落实国家、省、市关于安全生产工作的决策部署，做到铁心布置、铁面检查，以铁的作风把安全生产工作抓严、抓细、抓实，立刻组织相关部门和人员对辖区自建房认真核查，所有违法违规建筑严格按照规章制度处理，严禁出现对待安全生产工作简单应付、日常安全监管工作相互推诿回避矛盾、安全排查整治不认真、走过场、对违法违规行为查处不力等重大问题，把“生命至上、安全第一”的理念贯穿到生产经营管理和各项社会活动的全过程，从根本上提高科学发展、安全发展水平，坚决防范遏制生产安全事故发生，切实维护人民群众生命财产安全。

（二）加强自建房监督管理。住建部门要组织人员排查辖区类似自建房建设情况，严格落实相关文件要求，检查其是否符合有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件的，不符合应立刻制止，防止发生事故。针对施工方面，要求其制订严格规范的施工方案，要落实所有安全技术措施和人身防护用品；施工人员要积极参加相关部门组织的安全生产知识和技术培训；在施工过程中，要注意自身的安全防范，严格遵循操作规范，确保房屋建设过程的安全性。

（三）加大力度推进农村工匠培训。镇政府和住建部门要充分发挥乡村建设工匠队伍培训的指导作用，提升农房质量安全水平，更好地服务农房和村庄建设。建立工匠职业体系、职业标准体系、培训考核评估体系，规范工匠技能培训和队伍培育管理；优化工匠队伍结构，鼓励引导各类人员从事工匠职业，注重培育具有丰富实操经验、较高专业技能水平和管理能力的“乡村建设带头工匠”；提升工匠技能水平和综合素质，完善工匠技能培训和队伍培育管理工作机制，充分利用职业院校和社会培训机构建立工匠培训基地和网络培训平台，建立工匠培训基地。积极构建覆盖工匠职业生涯全过程的终身职业技能培训制度，在培训建筑识图、建筑选材、建筑风貌、施工建造专项技能的同时，鼓励“一专多能”，跨工种参加培训。

1[] 《廉江市农村住房建设质量安全管理办法》第十二条 农村村民新建、重建、改扩建农村住宅应依法办理《施工许可证》或者经镇政府批准：农村住房新建、改建、扩建工程投资额超过 100 万元且建筑面积超过 500 平方米的，开工建设前，应当按照《中华人民共和国建筑法》及相关规定申请办理施工许可证；建设工程投资额在100万元以下或建筑面积在500平方米以下的，可以不申请办理施工许可证，但在开工前须经镇政府批准。未办理《施工许可证》或者未经镇政府批准的，不得开工建设。

2[] 《中华人民共和国城乡规划法》第四十三条：建设单位应当按照规划条件进行建设；确需变更的，必须向城市、县人民政府城乡规划主管部门提出申请。变更内容不符合控制性详细规划的，城乡规划主管部门不得批准。城市、县人民政府城乡规划主管部门应当及时将依法变更后的规划条件通报同级土地主管部门并公示。

3[] 《建设工程安全生产管理条例》第二条 在中华人民共和国境内从事建设工程的新建、扩建、改建和拆除等有关活动及实施对建设工程安全生产的监督管理，必须遵守本条例。本条例所称建设工程，是指土木工程、建筑工程、线路管道和设备安装工程及装修工程。

4[] 《廉江市农村住房建设质量安全管理办法》第十五条第一款 农村住房建设应当根据工程规模委托具有相应资质的建筑施工企业或取得培训合格证书的乡村建筑工匠施工（下称简称承建方），并签订施工合同，明确双方权利和义务，约定住房质量保修期和责任，应当执行国家住宅建筑保修期限的相关规定。

5[] 《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）3.0.5高处作业人员应根据作业的实际情况配备相应的高处作业安全防护用品，并应按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具。

6[] 《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。

7[] 《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）4临边与洞口作业4.1临边作业4.1.2施工的楼梯口、楼梯平台和梯段边，应安装防护栏杆；外设楼梯口、楼梯平台和梯段边还应采用密目式安全立网封闭。

8[] 《廉江市农村住房建设质量安全管理办法》第十六条 承建方应当按照审批规划、设计图纸、施工技术标准和操作规程施工，落实施工安全防护措施，及时发现和消除安全隐患。任何单位和个人不得擅自修改工程设计图纸，施工时不得偷工减料。

9[] 《中华人民共和国建筑法》第六十五条 发包单位将工程发包给不具有相应资质条件的承包单位的，或者违反本法规定将建筑工程肢解发包的，责令改正，处以罚款。

10[] 《中华人民共和国安全生产法》第二十条 生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件，不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。