2021年9月20日3时45分许，鄂尔多斯市东胜区泊尔江海子镇煤矿西侧村民私自改建房发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失104万元人民币。

事故发生后，东胜区有关部门负责同志赶赴现场，会同相关单位及部门指导善后处理工作。

依照《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等国家有关法律法规，东胜区人民政府成立了由区应急管理局霍海军副局长为组长、区纪委监委(特邀)、区公安分局、区总工会、区人力资源和社会保障局、泊尔江海子镇人民政府等有关部门负责人组成的“9·20”事故调查组，并邀请两名建筑专家参与事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过查阅资料、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和人员的处理建议，并针对事故发生的原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

(一)房屋基本情况

事故地点位于鄂尔多斯市东胜区泊尔江海子镇乌漫线及银宏煤矿西侧杨海林自建平房。该自建平房是2012年由村民杨海林自行建造，约80㎡，屋顶为双层保温彩钢板;2021年9月19日拆除双层保温彩钢板屋顶，准备改为水泥预制空心楼板(简称空心楼板)，承重梁(事故折断的梁)为方木210mm×200mm×4200mm。属于农民自建低层住宅的建筑活动。经查，该自建平房未按照《内蒙古自治区村庄和集镇规划建设管理实施办法》(内蒙古自治区人民政府令第82号)相关规定办理建房审批手续。

(二)房屋承建情况

2021年9月，房主杨海林以7330元的价格委托施工承包人苗军承建自建平房改建工程(其中：瓦工师傅3人×600元，小工3人×400元，脚手架、灰槽等1000元，3300mm、3900mm空心楼板共计18块及汽车起重机等费用4330元)，该费用由杨海林和苗军统一结算，事故发生前，杨海林未支付苗军改建房款。

苗军负责联系施工人员和采购达拉特旗贾珍水泥制品厂的空心楼板，达拉特旗贾珍水泥制品厂提供空心楼板并负责吊装到屋顶的施工作业，翟玉清向房主杨海林提供方木梁并负责吊装到架设位置的施工作业。

施工工序为瓦工师傅先开展墙体砌筑作业，之后翟玉清进场，在瓦工师傅配合下进行方木梁吊装架设作业，最后达拉特旗贾珍水泥制品厂使用汽车式起重机在瓦工师傅的配合下进行空心楼板吊装封顶的施工作业。事故发生前，该改建平房墙体砌筑和方木梁架设工序已经完工。

为躲避相关部门检查，杨海林趁夜晚违规进行改建平房(违建)施工。施工承包人苗军无任何房屋建设施工相关资质、施工方案和安全防护措施，与房主杨海林也未签订任何形式的劳动合同或协议，也未明确各方安全生产责任，仅有口头约定。达拉特旗贾珍水泥制品厂在安排吊装作业时，也没有编制现场吊装作业方案和安全技术措施。

(三)事故现场勘查情况

现场为东胜区泊尔江海子镇银宏煤矿西侧杨海林自建平房改建施工工地，当时该房屋呈半封顶状态，门向东开，门呈开启状态，其外挂有门帘，门的大小为1490mm×1900mm，室内为单间结构，墙体为240mm强度为MU10烧结普通砖砌筑，室内靠东半部顶部楼板已封顶，该封顶区大小3300mm×5050mm×2700mm;室内靠西半部顶部未封顶，该未封顶区东西10100mm，南北7800mm，墙高2700mm，在该未封顶区内地面上距南墙3800mm、距西墙5250mm处有一根480mm×480mm×2500mm的砖砌柱子，该柱子顶部与西墙顶部之间搭有一根260mm×250mm×5790mm的方木梁。该柱子东侧地面上有一根210mm×200mm×2190mm的方木梁，该方木梁的南侧端呈不规则断裂状态，该方木梁的东侧地面上有三块不同程度损坏的楼板和另一根210mm×200mm×2190mm的方木梁，该方木梁的东侧端呈不规则断裂状态。

断裂的方木梁是已经使用过的陈旧方木梁，上面裂纹较多，最宽处的裂纹达25mm且贯通截面，断裂处的陈旧裂纹深度也达1/2，腐朽现象明显，方木梁上有使用过的螺栓孔(直径15mm)，陈旧铁钉密布。

(四)相关人员情况

杨海林，自建平房所有人。

苗军，自建平房施工承包人。

贾珍，达拉特旗水泥制品厂个体工商户，法定代表人，空心楼板和汽车式起重机及司机提供者。

翟玉清，方木梁提供者。

闫保，达拉特旗水泥制品厂的汽车式起重机的司机。

以上人员均未取得建设行政主管部门核发的《村镇建筑工匠资格证书》

(五)负有安全生产监管责任的部门情况介绍

泊尔江海子镇人民政府：正科级建制单位，下设3个二级事业单位(副科级)，分别是党群服务中心、综合保障和技术推广中心、综合执法局;五个内设机构，分别是党政综合办公室、基层党的建设办公室、社会事务办公室、平安建设办公室、乡村振兴办公室。工作人员93人。

二、事故发生经过、应急处置及善后处理情况

(一)事故发生经过

2021年9月20日凌晨3时45分许，东胜区泊尔江海子镇银宏煤矿西侧杨海林自建平房改建房施工现场，墙体砌筑和方木梁架设工序完成后，达拉特旗贾珍水泥制品厂汽车式起重机司机闫保开始吊装空心楼板的施工作业，瓦工工人余俊岗(死者)、郭成旺和赵孝胜在屋面顶上进行摘钩、摆放空心楼板操作，依次吊装摆放完第三块空心楼板，在吊装放置第四块空心楼板后，刚放到位置还未摘钩时，方木梁突然折断，空心楼板坍塌，屋顶瓦工工人余俊岗(死者)、郭成旺和赵孝胜坠落地面，余俊岗被坍塌的空心楼板砸中倒地。

(二)应急处置情况

事故发生后，施工承包人苗军、汽车式起重机司机闫保、小工郭支成和小工王利军，立即组织救援，将余俊岗(死者)从空心楼板下救出，并抬上杨海林的车上，同时杨海林拨打了120急救电话，并驾车赶往东胜区人民医院，在行至罕台镇旧政府路口和120救护车相遇，随即将余俊岗(死者)转移到120救护车上，送至东胜区人民医院进行抢救。经东胜区人民医院抢救无效于凌晨7时宣告死亡。

(三)事故报告经过

2021年9月20日8时30分，死者余俊岗哥哥余仲岗向东胜区公安分局报案，接到报警后，区公安分局刑警队立即到现场开展勘验并询问相关人员。9月20日10时17分，区应急管理局接到泊尔江海子镇事故报告，立即派员赶赴现场，相关部门陆续到达。

(四)善后处理情况

事故发生后，区委、区政府高度重视，相关领导立即赶赴现场指导事故救援工作，并迅速开展事故调查和家属安抚工作，协商赔偿事宜，并按照国家政策，妥善处理了死亡人员善后和赔偿事宜。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡，直接经济损失104万元人民币。

四、事故原因分析和性质

(一)直接原因

根据东胜区公安分局询问笔录、现场勘验检查工作记录和鉴定文书、区应急管理局询问笔录显示，余俊岗(死者)安全意识淡薄，作业时未采取任何安全防护措施，未正确佩戴劳动防护用品;施工过程中在开裂腐朽方木梁上放置空心楼板，致使开裂腐朽方木梁折断、空心楼板坍塌，导致跌落地面被空心楼板砸中死亡，是此次事故的直接原因。

(二)间接原因

1.建设方(房主)安全意识淡薄，未按照《内蒙古自治区村庄和集镇规划建设管理实施办法》，进行项目的申报，雇佣没有资格的施工人员，使用了不合格的腐朽裂纹的方木梁材料，作为房屋的承重梁，违反《木结构设计规范》GB50005-2003中关于承重结构方木材质标准，疏于对自建工程的安全管理。

2.施工工人安全意识淡薄，文化程度较低，不具备建筑安全施工相关知识，未取得建设行政主管部门核发的《村镇建筑工匠资格证书》，作业过程不规范，疏于安全防护。

3.达拉特旗贾珍水泥制品厂法定代表人，在进行汽车式起重机吊装铺设空心楼板作业时未制定吊装作业方案和安全技术措施，夜间作业区域没有符合安全规定要求的照明，未对承重梁承压进行确认。

4.泊尔江海子镇人民政府履行农民违建房屋监管责任不到位，未认真落实《内蒙古自治区村庄和集镇规划建设管理实施办法》的相关规定。

(三)事故性质认定

根据东胜区公安分局询问笔录、现场勘验检查工作记录、鉴定文书及区应急管理局询问笔录，经调查认定，该起事故是一起施工作业人员安全意识淡薄、安全措施不到位、使用开裂腐朽方木横梁架设楼板导致坍塌而造成的一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

(一)不予处罚的人员(1人)

余俊岗(死者)，因其在事故中已经死亡建议不予追究责任。

(二)建议给予行政处罚的人员(4人)

1.杨海林，作为事发改建平房所有人，未按规定履行自建房审批手续，未督促施工工人落实各项安全防护措施，对事故发生负有管理责任，建议由泊尔江海子镇人民政府会同有关部门依据《村庄和集镇规划建设管理条例》对杨海林未履行建房审批手续问题做进一步调查处理;同时违反《安全生产法》第二十一条，依据《安全生产法》第九十五条(一)款规定，建议给予其上一年年收入百分之四十的罚款(计人民币6626元)。

2.苗军，作为该自建平房施工承包人，安全意识淡薄，作业时未采取任何安全措施，未制定施工方案，未组织施工人员正确佩戴劳动防护用品，违规操作架设开裂腐朽方木梁并在其上摆放空心楼板，致使开裂腐朽方木横梁断裂、空心楼板坍塌，安全生产职责未履行到位，对事故发生负有主要责任。违反《安全生产法》第二十一条，依据《安全生产法》第九十五条(一)款规定，建议给予其上一年年收入百分之四十的罚款(计人民币6626元)。

3.翟玉清，提供不合格的腐朽开裂方木，使用不符合工程质量要求的建筑材料，违反《内蒙古自治区村庄和集镇规划建设管理实施办法》第二十七条(三)款，没有进行安全风险分级管控和隐患排查治理，违反《安全生产法》第二十一条(五)款，依据《安全生产法》第九十五条(一)款规定，建议给予其上一年年收入百分之四十的罚款(计人民币6626元)。

4.贾珍，达拉特旗水泥制品厂个体工商户，没有制定空心板吊装方案和安全技术措施，对吊装作业人员没有进行有效的安全教育，夜间作业区域没有符合安全规定要求的照明，未对承重梁承压进行确认，对事故发生负有领导责任。违反《安全生产法》第二十一条(二)(三)款规定，依据《安全生产法》第九十五条(一)款规定，建议给予其上一年年收入百分之四十的罚款(计人民币12000元)。

(三)建议单位给予处罚的人员(1人)

闫保，汽车式起重机司机，安全意识淡薄，没有严格履行安全生产责任制和操作规程，没有对作业场所的承重梁进行确认，在没有吊装方案和安全技术措施的情况下，贸然进行吊装铺设作业，致使方木梁折断、空心楼板坍塌，造成此次事故发生。违反《安全生产法》第五十七条规定，建议达拉特旗水泥制品厂按照厂规，予以开除。

(四)对责任单位处理建议

泊尔江海子镇人民政府，作为辖区范围内农村居民违法建房查处的责任主体，未能有效落实农村居民建房动态巡查制度，未能认真落实《内蒙古自治区村庄和集镇规划建设管理实施办法》，督促落实安全生产职责不到位，建议责令泊尔江海子镇人民政府向区委、区政府作出深刻书面检查。

(五)相关问责建议

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律和行政法规规定，建议责成东胜区应急管理局对事故责任单位的行政罚款依法监督执行。

六、防范措施及建议

1.泊尔江海子镇人民政府要充分吸取此次事故教训，认真贯彻落实安全生产属地管理工作要求，进一步强化领导，切实加强村镇建设安全监管。要深入分析当地农房建设安全存在的薄弱环节，找准问题症结，采取有效措施，加大巡查力度，依法严厉打击自建房“未批先建”行为，严格农村居民自建房屋审批程序，坚决防止农村自建房领域发生类似事故。

2.泊尔江海子镇党委、政府要认真贯彻落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，迅速成立村镇农民自建住房安全生产工作领导组织，建立健全农房建设管理机构，配齐专业管理人员，明确责任人员，对现场施工关键环节给予必要的指导。

3.各镇人民政府和各有关单位要认真吸取此起事故教训，举一反三，严格按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”和“谁主管谁负责”“谁审批谁监管”的要求，进一步履行好安全监管职责，加大自建房安全隐患整治和管控力度，及时排查事故隐患，把安全生产工作落到实处。同时，各镇人民政府要加强对辖区内群众的安全法治意识教育，深刻汲取事故教训，提高农民群众知法守法意识，自觉抵制各类违法违规行为，有效防范各类事故发生。