2023年9月6日19时10分许，阿克苏市新城街道鸿通公司大楼改造项目院内，作业人员张xx和刘xx进行外墙粉刷作业时，发生一起高处坠落事故(以下简称“9·6”事故)造成2人死亡，直接经济损失305万元。

事故发生后，市委、市政府领导作出重要批示，由阿克苏市应急管理局牵头，联合公安局、发改委、住建局、新城街道办事处相关人员成立事故调查组，对该起事故进行了调查。事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、调阅资料、人员问询、专家论证等方式，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质以及事故单位和相关人员的责任，评估应急处置工作，查明相关部门在监管方面存在的问题，提出事故责任单位和人员的处理意见，提出事故防范及整改措施。

一、基本情况

(一)事故单位情况

1.建设单位：阿克苏鸿通公司。成立日期：2005年7月22日；注册资本：3660万元。统一社会信用代码：916529007789xxxxxx;法定代表人：曹xx；经营范围：许可项目：建设工程施工；输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验；建设工程设计；建设工程勘察；测绘服务；发电业务、输电业务、供（配）电业务等。

2.施工单位：xxxxxx工程局有限公司。统一社会信用代码：914201001776xxxxxx；法定代表人：由xx；成立日期：1990年5月4日；注册资本：53.28亿元；公路工程施工总承包特级；港口与航道工程施工总承包特级；市政公用工程施工总承包特级;建筑工程施工总承包壹级；铁路工程施工总承包壹级等。

3.劳务分包和专业分包：湖北xx建设工程有限公司。统一社会信用代码：91420104MA49xxxxx；法定代表人：侯xx；成立日期：2019年11月21日；单位注册资本：1000万元；经营范围：建筑工程、水利水电工程、电力工程、市政工程、交通工程、桥梁工程、隧道工程、道路工程、公路工程、地基与基础工程、钢结构工程、土石方工程、装饰工程；建筑劳务分包。

(二)事故相关人员情况

张xx，男，汉族，现年43岁，系阿克苏鸿通公司xx公司大楼改造项目建设方负责人。

沈xx，男，汉族，现年52岁，系xxxxxx工程局有限公司阿克苏xx公司大楼改造项目项目经理。

陈xx，男，汉族，现年40岁，系劳务分包和专业分包单位湖北xx建设工程有限公司员工，阿克苏鸿通公司大楼改造项目现场负责人。

(三)事故现场勘察情况

2023年9月6日20时05分许，事故调查组进行了现场勘验，事故现场位于阿克苏鸿通公司大楼改造项目院内，对涉事现场、工程吊篮进行了拍照取证。经法医对死者张xx和刘xx勘验，鉴定系颅脑严重受损死亡。

二、 事故发生经过、事故报告和事故救援情况

(一)事故发生经过及救援情况

2023年9月6日下午15时许，作业人员张xx和刘xx根据班组长陈xx的日常工作安排，使用吊篮对鸿通公司大楼后楼外立面进行粉刷。下午19时10分许，现场负责人陈xx在现场办公室内听到现场有工人呼喊，随即出门赶到现场，发现张xx和刘xx2人已跌落至一层挑檐处，吊篮悬挂在6层位置，吊篮工作钢丝绳线夹松动，安全钢丝绳未按照规范要求与防坠落装置未进行可靠连接，导致工作钢丝绳脱落高处吊篮倾斜，现场负责人陈xx随即安排人员拨打120急救电话。120在接报后，救护车及医护人员于19时35分到达事故现场进行急救，19时50分许，医护人员宣布2人经抢救无效死亡。

(二)事故报告情况

2023年9月6日19时10分许，现场负责人陈xx拨打110报警电话和120急救电话，19时35分许120医护人员到达现场开始救援，19时15分许市应急管理局相关负责同志接到公安局110指挥中心接报于19:25分赶到现场。19时30分，阿克苏市应急管理局以传真方式向市人民政府和阿克苏地区应急管理局报告了此次事故。

(三)伤亡人员基本情况

1.张xx，男，汉族，现年60岁，阿克苏xx公司大楼改造项目院内外立面粉刷工人，于2023年8月19日到达该项目，临时务工人员，系事故死者。

2.刘xx，男，汉族，现年53岁；阿克苏xx公司大楼改造项目院内外立面粉刷工人，于2023年8月19日到达该项目，临时务工人员，系事故死者。

三、 事故原因分析和事故性质

(一)直接原因

作业人员张xx和刘xx安全生产意识淡薄，在操作平台临边作业时违反操作规程，安全带的卡扣未固定到安全绳上，对作业现场潜在的危险因素认识不足。作业前，施工单位未对吊篮检测验收，擅自投入使用，致使作业过程中吊篮工作钢丝绳线夹松动，安全钢丝绳未按照规范要求与防坠落装置未进行可靠连接，导致工作钢丝绳脱落高处吊篮倾斜，导致两人从六层高的吊篮中坠落死亡，是该起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

建设单位：阿克苏鸿通公司未落实建设工程的安全管理责任，该项目涉及外立面变更，未办理相关规划审批手续且在工程开工前未经相关部门批准备案，擅自作业；建设方负责人未及时检查该项目安全生产状况，未消除生产安全事故隐患，该项目从8月20日开始施工，至9月6日事发前，对工程吊篮存在的安全隐患不掌握、不了解，是该起事故发生的间接原因。

施工单位：xxxxxx工程局有限公司落实安全生产管理责任不到位，项目经理沈xx于9月2日离岗、专职安全员贺xx8月25日离岗该公司均为未安排人员进行顶岗，导致该项目处于安全管理失控状态，是该起事故发生的间接原因。

劳务分包和专业分包单位:湖北xx建设工程有限公司落实现场安全生产管理责任不到位，现场负责人陈xx未落实安全生产管理责任，未按照国家有关规定对吊篮进行验收、检测后使用；未按照规定对新入场人员开展三级安全教育，未有效开展项目现场事故隐患排查工作，对从业人员安全技术交底仅停留在口头层面，未实地进行巡查检查。

(三)事故性质

事故调查组认定，阿克苏市鸿通公司大楼改造项目“9·6”高处坠落事故是一起一般高处坠落生产安全责任事故。

四、 事故责任人员和单位的处理建议

(一)企业相关人员

1.张xx和刘xx。安全生产意识淡薄，在操作平台临边作业时违反操作规程，安全带的卡扣未固定到安全绳上，对作业现场潜在的危险因素认识不足。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七、五十八条，鉴于张xx和刘xx在该起事故中死亡，免于追究责任。

2.张xx。作为该项目的建设方负责人，履行安全生产责任不到位，未认真检查该项目的安全生产状况，未督促施工方及时消除事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五款规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款规定，对张xx处上一年年收入的40%的行政处罚。

3.沈xx。作为该项目的项目经理，履行安全管理责任不到位，未在岗履职；违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条，同时涉嫌违反《中华人民共和国刑法》第一百三十五条，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款规定，对沈xx处上一年年收入的40%的行政处罚，同时将违法事实、证据线索移送至公安机关进行审理，依据调查情况追究其刑事责任。

4.陈xx。作为该项目劳务分包和专业分包单位的现场负责人，未按照国家有关规定对吊篮进行验收、检测后使用；未按照规定对新入场人员开展三级安全教育；未有效开展项目现场事故隐患排查工作，对从业人员安全技术交底仅停留在口头层面，未实地进行巡查检查。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款规定，对陈xx处上一年年收入的40%的行政处罚。

(二)相关责任单位

1.阿克苏xx公司。作为该项目的建设单位。未落实建设工程的安全管理责任，该项目涉及外立面变更，未办理相关规划审批手续且在工程开工前未经相关部门批准备案，擅自作业。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十六条、第四十五条规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款规定，对阿克苏xx公司处60万元行政处罚。

2.xxxxxx工程局有限公司。落实安全生产管理责任不到位，作为该建设项目的施工单位，项目经理沈xx、专职安全员贺森均未在岗履职；违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第二十八条、第三十六条规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款规定对xxxxxx工程局有限公司处80万元行政处罚。

3.湖北xx建设工程有限公司。作为该建设项目的劳务分包和专业分包单位，落实现场安全生产管理责任不到位，现场负责人陈xx未落实安全生产管理责任，未按照国家有关规定对吊篮进行验收、检测后使用；未按照规定对新入场人员开展三级安全教育，未有效开展项目现场事故隐患排查工作，对从业人员安全技术交底仅停留在口头层面，未实地进行巡查检查。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第二十八条、第三十六条规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款规定，对湖北xx建设工程有限公司处100万元行政处罚。

4.市住建局。履行“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的行业监管职责不到位，未摸清本辖区建设项目底数，自8月20日起该项目开始施工至9月6日事发前，市住建局对该项目擅自施工情况不掌握、不了解。建议由市住建局向阿克苏市人民政府作出深刻检查。

5.市执法局。履行“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的安全监管职责不到位，对该建设项目的安全生产工作监管不严，未对该项目进行安全检查。建议由市执法局向阿克苏市人民政府作出深刻检查。

市住建局、市执法局主要领导落实本行业领域安全生产监管不力，建议由市政府分管领导对主要领导进行约谈。

6.新城街道办事处。履行属地管理责任不到位，发现问题能力较为薄弱，虽然对该项目开展了安全监督检查，但对该项目拒绝接收属地管理单位下发的整改通知情况，未及时上报至相关单位，导致问题隐患未及时得到整改。建议由新城街道办事处向阿克苏市人民政府作出深刻检查。

（三）相关公职人员

蔡xx，阿克苏市执法局xx中队副中队长。作为市执法局新城中队执法检查负责人，未严格按照“三管三必须”职责，对辖区施工企业进行行业监督，对分管辖区监管存在盲区。建议由市纪委监委给予蔡xx党内警告处分。

夏xx，阿克苏市xx局党组成员、执法大队大队长。作为市执法局新城中队分管领导，对该中队工作开展未严格监督落实，导致该中队对辖区施工企业监管存在盲区、漏洞。建议由市纪委监委给予夏xx诫勉谈话。

张xx，新城街道办事处xx社区居委会委员。作为辖区分管网格负责人，对辖区施工企业底数清、情况不明，且在9月6日上午在检查施工现场时发现有安全隐患，未及时要求该项目立即停工整改并上报。建议由市纪委监委给予张xx提醒谈话。

五、 事故防范和整改措施建议

（一）严格落实安全生产责任。

阿克苏市人民政府要进一步严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”，层层压实属地管理责任、部门监管责任和企业主体责任，及时分析研判安全风险，紧盯薄弱环节，采取有力有效防控措施，严格落实安全生产考核、警示约谈、通报等制度，推动安全生产工作责任落实。

（二）持续开展事故隐患大排查大整治。

市住建局、执法局进一步加大辖区内、行业领域内建筑施工监督检查力度。持续加强基础建设，完善安全生产机制，督促企业深入开展安全风险防控和隐患排查治理工作，推进企业由被动接受监管向主动加强管理转变、安全风险管控由政府推动为主向企业自主开展转变、隐患排查治理由部门行政执法为主向企业自查自纠转变。

（三）进一步强化宣传引导，加大警示教育工作。

通过在建筑施工、文化旅游、人员密集场所、棉花加工等重点召开现场安全生产警示教育大会，督促各行业领域严格教育培训考核，落实安全教育培训制度，突出抓好教育培训考核，抓紧抓实警示教育，切实提高全民安全生产意识和预防、处置生产安全事故的能力，广泛宣传安全生产举报奖励办法，通过在醒目的设置设立安全生产有奖举报公告牌，运用新媒体等多种方式，广泛宣传发动社会公众积极举报安全生产重大风险隐患和非法违法生产经营行为，有效防范遏制事故发生。