2023年5月15日,内蒙古纳顺装备工程(集团)有限公司在宁夏晶体新能源材料有限公司工业硅冶炼二工区主厂房四层楼7号炉设备安装过程中,施工人员王某某从四层平台坠落至三层平台地面,经石嘴山市第一人民医院抢救无效后,于2023年5月15日10时12分死亡。2023年8月9日,《内蒙古纳顺装备工程(集团)有限公司“5·15”一般高处坠落生产安全事故报告》(以下简称“事故调查报告”)正式对外公布。
为充分发挥事故查处对加强和改进安全生产工作的促进作用,促进生产安全事故防范和整改措施有效落实,根据《中共中央 国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》《国务院办公厅关于加强安全生产监管执法的通知》、《自治区安委会办公室关于印发生产安全事故整改和防范措施落实情况评估实施办法的通知》(宁安办〔2021〕107号)有关规定,惠农区人民政府成立了事故防范和整改措施落实情况评估组(以下简称“评估组”),评估组由惠农区应急管理局、惠农区工业和信息化局、惠农区人力资源和社会保障局、惠农区总工会、惠农区纪委监委、惠农区公安分局、惠农区住房城乡建设和交通局、石嘴山经济技术开发区管理委员会应急管理与生态环境局等相关部门负责人及相关人员组成。评估组于2024年7月25日至29日对内蒙古纳顺装备工程(集团)有限公司2023年5月15日一般高处坠落生产安全事故处理及整改和防范措施落实情况开展了评估,具体评估情况如下:
一、评估工作过程
2024年7月24日,我局向区人民政府提交《关于开展内蒙古纳顺装备工程(集团)有限公司“5·15”一般高处坠落生产安全事故整改和防范措施落实情况评估工作的请示》(惠应急发〔2024〕30号),成立事故评估工作组,区应急局局长刘立春担任组长,惠农区工业和信息化局、惠农区人力资源和社会保障局、惠农区总工会、惠农区纪委监委、惠农区公安分局、惠农区住房城乡建设和交通局、石嘴山经济技术开发区管理委员会应急管理与生态环境局等相关部门有关负责同志为成员。7月25日,我局组织事故评估工作组召开会议,对照事故调查报告和结案通知要求,对事故涉及企业提交的事故整改措施落实情况书面报告进行审查;查看事故企业文件、会议纪要 (记录)、档案材料、财务凭证等资料,并根据需要实地察看现场情况,对相关的情况进行确认;听取相关企业内部关于事故整改措施落实情况的介绍,并与企业负责人、安全管理人员、岗位操作人员等相关人员进行谈话,了解公司关于事故整改措施的落实情况,并对企业的安全管理情况进行了解和掌握,最终形成评估意见。
二、总体评估意见
从事故整改措施落实总体情况看,评估组认为,事故有关责任单位能够吸取此次事故教训,基本落实了事故调查报告中事故防范和整改措施要求。
三、评估工作说明
(一)事故企业基本情况
内蒙古纳顺装备工程(集团)有限公司。注册地:内蒙古呼和浩特市回民区钢铁路1号;注册资本:壹亿元整;经营范围:许可经营项目:无。一般经营项目:环境污染治理工程设计、施工、安装(凭资质证书经营);第三类低、中压压力容器制造(凭许可证经营)、安装、销售;炉窑制造、销售;机械零配件加工、销售;非标设备、黑色、有色金属、金属结构、耐火材料、五金电料的销售;钢结构工程专业承包贰级;炉窑工程专业承包贰级;经商务部门备案的进出口业务,高低压配电柜及电气设备制造销售。持有《安全生产许可证》(编号:蒙JZ安许证字〔2007〕000039),许可范围:建筑施工,有效期至2023年10月9日。持有《建筑业企业资质证书》(编号:D315108914),资质类别及等级:建筑工程施工总承包叁级、矿山工程施工总承包叁级、石油化工施工总承包叁级、建筑机电安装工程专业承包叁级、环保工程专业承包叁级,有效期至2023年12月31日。现有从事人员320余人,其中工程技术人员73人,工程师54人,管理人员61名。主要承接炉体安装工程。截至2024年3月6日内蒙纳顺公司最后一批尾保5人已全部离厂,结束相关工作。
宁夏晶体新能源材料有限公司。注册地:宁夏石嘴山市惠农区经济技术开发区;注册资本:壹亿元整。该公司新能源材料项目是宁夏打造的集光伏新材料、新能源、农光互补等上下游一体化循环经济全产业链项目。一期项目规划建设年产12.5万吨多晶硅、14.5万吨工业硅以及10GW单晶、10GW切片、10GW电池、25GW组件。事故发生时处于基本建设期。
2022年5月25日,宁夏晶体新能源材料有限公司与内蒙古纳顺装备工程(集团)有限公司签订设备采购安装合同,合同内容包括4台工业硅电炉炉体设备采购、安装、调试、验收、人工费、机械费等全部费用和税金。2022年6月22日,宁夏晶体新能源材料有限公司与科盟公司就宁夏晶体新能源材料有限公司年产12.5万吨多晶硅及14.5万吨工业硅项目监理技术服务项目,签订建设工程监理合同。2022年9月3日,宁夏晶体新能源材料有限公司与内蒙古纳顺装备工程(集团)有限公司就宁夏晶体新能源材料有限公司年产12.5万吨多晶硅及14.5万吨工业硅项目有关施工安全管理事宜,签订安全管理协议。
(二)事故基本情况描述
2023年5月15日7时左右,内蒙古纳顺装备工程(集团)有限公司早会结束,技术负责人崇某某进行安全技术交底后,安排安装工卢某某、王某某、刘某某、马某某等人前往工业硅冶炼二工区主厂房四层7号炉西侧南炉门进行电极密封座安装作业。作业前,为从四层平台进入7号炉内,卢某某和马某某用三块木板在四层平台于7号炉之间搭设了临时通道,卢某某和马某某经临时通道步行进入7号炉内。8时左右,准备工作完毕,刘某某、王某某用钢管和绳子绑住第一块电极密封座,搬运至临时通道一端,由7号炉内的卢某某、马某某二人将电极密封座经临时通道拖运至炉内进行安装,刘某某、王某某随即去搬运第二块电极密封座,因第一块电极密封座安装未结束,刘某某、王某某将第二块电极密封座搬运至临时通道一端暂放,前往搬运第三块电极密封座。8时30分左右,王某某在前,刘某某在后,二人走上临时通道拖运电极密封座,其中一块木板断裂,走在前面的王某某同电极密封座从四层坠落到三层,内蒙古纳顺装备工程(集团)有限公司现场负责人崇连荣立即拨打120急救电话,并告知宁夏晶体新能源材料有限公司相关负责人,9点10分左右将王某某送至石嘴山市第一人民医院,10时7分左右王某某经医院抢救治疗无效死亡。
(三)事故企业目前标准化达标情况
公司尚未通过标准化达标考评。
(四)事故企业整改和防范措施落实情况
按照《内蒙古纳顺装备工程(集团)有限公司“5·15”一般高处坠落生产安全事故报告》中提出的事故防范措施进行资料查实和现场核查。
1.切实加强企业安全生产主体责任落实。内蒙古纳顺装备工程(集团)有限公司、宁夏晶体新能源材料有限公司要进一步完善企业安全生产责任制度,认真贯彻执行各项安全生产规章制度,加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核,加大安全生产投入力度,彻查安全生产设备、设施,及时排除导致事故发生的苗头,推动企业安全生产主体责任有效落实落细。
整改落实情况:企业惠农工硅厂建立了以厂长张某某为厂长的安全生产责任制考核领导小组,公司考核领导小组办公室设在安管办,由安全总监游某某担任办公室主任,具体负责所有人员安全责任制的考核工作;自2024年5月至今已对9个工区(冶炼、原料、成品、净化、硅粉、电仪维保、设备维保等)143个岗位进行3次安全考评,并且保持每月进行一次的考评频次;厂制定了《安全生产例会等安全生产会议制度》、《安全投入保障制度》、《安全生产奖惩制度》等安全管理制度共计55项,其中2024年上半年共计制定27项制度;上半年安全投入共计260.24万元,其中劳保投入160万元,其他安全改善投入100.24万元。
2.切实加强风险管控和隐患排查治理。内蒙古纳顺装备工程(集团)有限公司、宁夏晶体新能源材料有限公司要常态化开展全方位的安全风险辨识和隐患排查治理工作,积极构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制,规范安全生产行为,不断提升安全生产整体预控能力。
整改落实情况:2024年上半年各工区共计查处隐患6040条,整改率97.9%.隐患主要突出为各类设施防护不完善和用电安全,隐患主要分布在冶炼1工区、电仪维保、设备维保和冶炼2工区;
2024年上半年共计开展3次综合检查6次专项检查,共计查处89项问题,已全部整改闭环;已组织各部门、工区技术人员完成危险源辨识工作,共计辨识出一类危险源813处,二类危险源1872处,针对一类危险源制定管控措施,定责任人分级进行管控,二类危险源定期组织评审不断进行安全改善,从而降低风险值;组织各工区制定危险源警示告知牌及危险源四色图,并张贴在工区醒目位置及危险点处;2024年6月根据《工贸企业重大隐患判定标准》共计检查出4项重大隐患,已全部整改完毕。
3.切实加强劳动防护用品配备。内蒙古纳顺装备工程(集团)有限公司要加大安全生产资金投入,配齐配全符合国家标准或行业标准的劳动防护用品,保证从业人员能够及时有效的安全使用,保障安全生产设施良好运转,营造良好的安全生产条件。
整改落实情况:企业按照法律及相关标准结合各岗位实际情况制定劳保发放标准,按月采购合法合规、具有安全资质、安全检验报告齐全的劳动防护用品,按照周期发放使用;每月组织2次劳动防护用品专项检查,上半年共检查出158项问题,目前已全部整改,7月检查出劳保问题12项,劳保穿戴逐渐规范。上半年安全改善投入费用共计100.06万元,共计改善31处风险点。
4.切实加强现场管理。内蒙古纳顺装备工程(集团)有限公司、宁夏晶体新能源材料有限公司要建立严格的检查巡查机制,明确各层级人员的安全职责,强化对各岗位工作纪律、安全操作行为和遵章守纪情况的监督检查,严查特种作业人员证照,及时发现和排除生产现场的安全隐患。
整改落实情况:企业现场检查形式包含日常安全检查,专项安全检查,属地安全检查;新员工三级安全教育培训全员覆盖;针对每个岗位编写应急处置卡;每日现场非常规作业和八大高危作业100%检查;每日现场承包商作业100%检查;每个工区召开月度安委会对每月安全工作进行总结;每个工区召开周例会及现场安全检查;每月最少4次专项检查(劳保专项检查、防暑降温检查、转动设备专项检查、应急器材专项检查,消防安全专项检查、承包商安全检查);安管办人员每日日履职工作(每人每天最少2条隐患并督促闭环整改);安管办前一天梳理明天要开展的作业票并进行JSA研判,并划分区域进行检查;特种设备作业人员共计136人、特种作业人员共计168人;建立证件管理电子台账并要求每月进行更新,新入职员工上传证件到证件管理系统中,证件快到期人员提前三个月进行提醒并帮助联系培训学校复审,现场将人员证件缩印并随身携带;建立操作规程、标准作业卡,所有岗位的作业活动均依据操作规程、标准作业卡开展,严格执行并定期开展相关培训,各级管理人员每日对现场标准作业卡执行情况进行验证并提交验证结果表单,截至目前共计验证985次。
5.切实加强事故警示教育。宁夏晶体新能源材料有限公司要举一反三,组织全体外协单位开展事故教育反思会,查找思想认识、现场管理等方面的漏洞与不足,采取切实可行的措施强化各环节管理,用事故教训推动安全生产工作。要深刻汲取事故教训,牢固树立安全生产“红线”意识,不断提高企业防范事故的能力。
整改落实情况:事故至今企业组织公司管理干部120人召开6次事故警示教育反思会,各级管理干部逐渐对安全管理的重视程度有很大的提高;从2024年6月27日开始每日发送一篇相关公司、相关岗位事故警示教育卡片,宣贯事故发生的直接原因和防范措施。
评估组经现场对资料的核实,内蒙古纳顺装备工程(集团)有限公司、宁夏晶体新能源材料有限公司已经对上述问题进行了整改,各项整改和防范措施落实基本完成。
(五)事故企业现场核查行政处罚处理建议落实情况
《内蒙古纳顺装备工程(集团)有限公司“5·15”一般高处坠落生产安全事故调查报告》中对相关单位和人员的处罚如下:
1.对内蒙古纳顺装备工程(集团)有限公司处以69万元罚款的行政处罚;
2.对新疆科盟工程项目管理咨询有限公司处以31万元罚款的行政处罚;
3.对宁夏晶体新能源材料有限公司处以31万元罚款的行政处罚;
4.对刘某某处以9.0260万元罚款的行政处罚;
5.对崇某某处以4.3512万元罚款的行政处罚;
6.对张某某处以4.0577万元罚款的行政处罚;
7.对胡某某处以7.2万元罚款的行政处罚;
8.对杨某某处以2.16万元罚款的行政处罚;
9.对林某某处以1.84万元罚款的行政处罚;
经评估组核查, 以上行政处罚已经执行完毕。
四、事故整改和防范措施落实综合评估结论
综合以上材料,内蒙古纳顺装备工程(集团)有限公司2023年5月15日高处坠落事故,内蒙古纳顺装备工程(集团)有限公司、宁夏晶体新能源材料有限公司已经按照要求全部整改完成,各项行政处罚决定执行完毕。事故的经验教训在公司内部进行了长期通报学习,经验教训在公司内部基本能够得到有效实施,并能够举一反三,各项整改和防范措施落实较为到位。
五、对事故企业的工作建议
建议公司日后的生产工作过程中进一步提升主要负责人和各级安全管理人员的履职能力,加强和完善生产过程的管理,强化安全绩效考核,严格审核外协作业人员资质,签订规范的安全协议,明确好双方各自的安全生产管理职责。并将外协施工队伍员工纳入本单位从业人员统一管理,对外协队伍人员进行岗位安全操作规程和安全操作技能进行安全教育和培训,加强作业过程的监护,加强培训教育,及时消除隐患,预防事故的发生,保证员工健康,保证生产经营活动的正常进行。