2021年4月10日，位于青海省藏医院院内发生一起人员高处坠落伤害事故，造成1人死亡。事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等法律、法规的规定，城东区人民政府批准成立了青海红美医管家物业服务有限公司“4.10”高处坠落伤害事故调查组，全面负责事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料、询问有关人员等，查明了事故发生的经过、原因和财产损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范整改措施。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）物业公司

青海红美医管家物业服务有限公司，统一社会信用代码：91630103781439453N(1-1),法定代表人李红美，公司类型为有限责任公司（自然人独资），经营范围：物业管理；医院保洁服务、供应室消毒服务、家政服务；停车场服务；餐饮服务；室内装饰装潢工程、水电暖安装维修工程、园林绿化工程、设计与施工（依法须经批准的项目，经相关部门

批准后方可开张经营活动）。

（二）工程机械租赁公司

青海亿扬工程机械租赁有限公司，统一社会信用代码：91630104MA758UL381，法定代表人郭子扬，公司类型为有限责任公司（自然人独资）。经营范围：工程机械设备租赁、安装及维修；室内外装饰装潢工程、外墙保温工程、土石方工程、地基与基础工程、园林绿化工程、钢结构工程、安防工程、桥梁工程；建筑劳务；工程机械设备及配件、建筑材料、五金交电、办公用品销售（涉及许可经营项目，应取得相关部门许可后方可经营）。

（三）事故基本情况

2021年4月10日，青海省藏医院花园内，青海红美医管家物业服务有限公司安排员工冯大范对花园内的树枝进行修剪工作，因树枝高度偏高，该物业公司便以口头形式租用青海亿扬工程机械租赁有限公司高空作业车（车牌号：A86361），物业公司安排工作人员在吊栏内进行修剪工作，由高空作业车司机操作吊栏。事发点位于藏医院花园内，紧靠通往医院综合楼上坡道路东侧。

二、事故经过及救援情况

2021年4月10日，青海红美医管家物业服务有限公司将对藏医院花园内的树枝进行修剪工作。该物业公司绿化负责人王怀忠于4月8日联系青海亿扬工程租赁有限公司，租用一辆高空作业车于10日到藏医院，操作吊栏配合物业人员在吊栏内进行修剪树枝。4月10日8点30左右，青海亿

扬工程机械租赁有限公司负责人郭子扬安排司机王文贵一人驾驶车牌号为青A86316的高空作业车到达藏医院。8点40分左右，物业公司绿化负责人王怀忠安排冯大范及高空作业车开始修剪树枝，另有物业管理人员刘太清、吴和仁在现场进行安全管理。在修剪第三棵树时，靠近车体一侧的树枝已完成修剪，需对背离车体一侧的树枝进行修剪，因高空作业车伸缩臂距离不够，司机王文贵便操作设备将吊栏降至已修剪树枝的区域上，导致吊栏底部中央被已修剪的树枝戳穿且卡住了吊栏。10时左右，高空作业车司机操作吊栏升起撤离吊栏的过程时，吊栏因瞬间脱离卡住的树杈导致吊栏上升过快，造成吊栏内的冯大范被甩出，冯大范因未佩戴安全绳导致其从离地面高度约5.8米处坠落至花园地面受伤。事发后，藏医院立即对冯大范进行了约二十分钟的救治后，转至青海省人民医院进行抢救，冯大范于4月11日18时22分抢救无效死亡。

三、人员伤亡及直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况

该事故造成一名人员死亡。

死者：冯大范，男，汉族，58岁，青海省互助县东和乡姚家沟人氏，身份证号：632126**********11，与青海红美医管家物业服务有限公司于2020年6月1日签订了《劳务合同书》。

（二）直接经济损失

此事故共造成直接经济损失约121万元（含丧葬、善后赔偿、经济处罚等费用）。

四、事故的原因

（一） 事故原因分析

1、事故发生的直接原因

青海红美医管家物业服务有限公司人员冯大范修剪树枝过程中，高空作业车司机王文贵操作吊栏向上撤离已修剪的树枝区域时，冯大范被甩出吊栏坠落受伤致死，是导致该起事故的直接原因。

2、事故发生的间接原因

（1）未落实安全生产责任。该起事故中，青海红美医管家物业服务有限公司与青海亿扬工程机械租赁有限公司未签订书面租赁合同，未明确双方在修建树枝过程中的安全管理职责。同时，青海红美医管家物业服务有限公司在园林绿化方面未建立健全相应的安全管理规章制度，未严格落实好作业现场的安全生产责任，是导致该起事故的间接原因之一。（青海红美医管家物业服务有限公司、青海亿扬工程机械租赁有限公司的行为违法了《中华人民共和国安全生产法》第四十五条之规定）

（2）未严格落实安全教育和培训。该起事故中，青海红美医管家物业服务有限公司的人员冯大范未经过高空作业方面的安全教育和培训便进行修剪树枝，青海亿扬工程机械租赁有限公司司机王文贵未经过严格的安全教育和培训，未熟练掌握高空作业车安全操作技能，未严格落实好作业人员安全教育和培训工作，是导致该起事故的间接原因之二。（青海红美医管家物业服务有限公司、青海亿扬工程机械租赁有限公司的行为违法了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条之规定）

（3）未采取必要安全措施。该起事故中，青海红美医管家物业服务有限公司虽督促人员佩戴有安全帽、工作服等安全措施，但修剪树枝存在高空作业行为，由未持有高空作业证、未佩戴好符合国家高空作业安全绳的冯大范进行高空修剪树枝，是该起事故发生的间接原因之三。（青海红美医管家物业服务有限公司的行为违法了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条、第四十二条之规定）

五、事故性质

经事故调查组现场勘查、询问、取证、会议商讨，认定该起事故为一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理意见

（一）事故单位责任认定及处理意见

青海红美医管家物业服务有限公司：该物业公司在进行修剪树枝的过程中，未与青海亿扬工程机械租赁有限公司签订书面租赁合同，未明确双方在修剪树枝过程中的的安全管理责任。同时，未建立完善绿化工作中的相关的安全管理制度，公司人员冯大范未持证进行高处作业，未佩戴安全绳，安全生产责任落实不到位，对事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定，建议对青海红美医管家物业服务有限公司处贰拾伍万元整（250000元）的行政处罚。

青海亿扬工程机械租赁有限公司：作为高空作业车租赁单位，与青海红美医管家物业服务有限公司未签订书面租赁合同，明确双方安全生产管理责任。针对司机王文贵岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训工作落实不到位，未经安全生产教育和培训合格便上岗作业，对事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定，建议对青海亿扬工程机械租赁有限公司处贰拾万元整（200000元）的行政处罚。

（二）事故责任人责任认定及处理意见

李红美，作为青海红美医管家物业服务有限公司负责人，未建立健全本单位园林绿化等方面安全生产规章制度，对事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议对个人处以上一年经济收入30%的行政处罚。（该负责人的行为违法了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一项之规定）

王怀忠，作为青海红美医管家物业服务有限公司绿化作业现场负责人，对修剪树枝过程中的安全生产责任落实不到位，未配备作业人员安全绳，对现场安全生产工作落实不到位，对事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议对个人处以上一年经济收入30%的行政处罚。（该负责人的行为违法了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一项、第六项之规定）

郭子扬，作为青海亿扬工程机械租赁有限公司负责人，未督促、落实高空作业车操作人员相关安全教育、技能培训等安全生产工作，对事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议对个人处以上一年经济收入30%的行政处罚。（该负责人的行为违法了《中华人民共和国安全生产法》第十八条条第三项之规定）

七、防范措施建议

这起事故的发生，暴露出了安全生产主体责任落实不到位等问题，为吸取教训，举一反三，防微杜渐，现提出以下整改措施和建议：

（一）青海红美医管家物业服务有限公司作为绿化作业施工主体单位，应吸取事故教训，自查整改，建立健全各项管理制度，明确公司职责及人员岗位职责，提升安全管理水平，结合安全生产专项整治三年行动，并召开事故警示教育会议，严格落实作业人员安全教育工作。同时，加强对日常工作当中的监督管理，严格落实安全生产责任，杜绝各种人的不安全行为和物的不安全状态，及时排查并采取相关安全措施消除生产安全事故隐患，防止生产安全事故再次发生。

（二）青海亿扬工程机械租赁有限公司要对此次事故引起高度重视，提高安全责任意识，建立健全相关安全管理制度，并落实各项安全生产规章制度，定期召开安全生产会议强调安全注意事项，未经培训合格人员一律不得操作高空作业车，确保之后作业中此类生产安全事故不再发生。

（三）青海物业管理行业协会要督促本行业牢固树立安全科学发展理念，结合安全生产专项整治三年行动，严格落实安全生产责任制度，加强重点区域、重点部位安全隐患排查，组织协调为企业提供的各类安全生产专业的培训工作，协助企业做好内部全员培训计划和安排，将安全生产工作纳入到评优考核当中，全面提高本行业领域安全生产责任意识，有效防范和遏制生产安全事故发生。