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“7·11”瞒报一般高处坠落事故调查报告

文档来源：顶山市应急管理局		点击数：	更新时间： 2025年12月26日
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“7·11”瞒报一般高处坠落事故调查报告
2024 年7 月11 日，山西煜烨机械设备有限公司（以下简称
煜烨公司）承包修复平顶山市一元商贸有限公司（以下简称一元
公司）工棚发生高处坠落死亡一人安全生产事故，且煜烨公司在
事故发生后没有按照国家规定及时向当地负有安全生产监督管
理职责的部门上报，涉嫌瞒报事故。按照《中华人民共和国安全
生产法》第八十六条和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国
务院令第493 号）第十九条的规定，卫东区政府成立山西煜烨机
械设备有限公司“7·11”瞒报一般高处坠落事故调查组（以下
简称事故调查组）调查此次事故。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实
效”和“四不放过”原则，通过现场勘察、调阅资料、调查询问
等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损
失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人、责任单
位的处理建议和加强事故防范工作的措施建议。
经调查认定，平顶山市卫东区光华路山西煜烨机械设备有限
公司“7·11”高处坠落事故是一起因安全管理不到位违规作业
造成的一般生产安全责任事故。
一、基本情况
（一）一元公司基本情况
一元公司位于平顶山市卫东区光华路办事处程庄279 号，成
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立于2015 年1 月，注册资本600 万元。公司主要经营煤炭及制
品销售；煤制活性炭及其他煤炭加工；煤炭洗选；矿物洗选加工；
煤炭洗选等业务。
（二）煜烨公司基本情况
煜烨公司位于山西省晋中市灵石县两渡镇两渡矿电厂沟88
号，成立于2022 年10 月，注册资本100 万元。公司主要经营机
械设备租赁;机械设备销售;专用设备修理:租赁服务(不含许可
类租赁服务);矿山机械制造;矿山机械销售;建筑工程用机械销
售;电子、机械设备维护(不含特种设备);机械电气设备制造；机
械电气设备销售；煤炭及制品销售;土石方工程施工；专用设备
制造(不含许可类专业设备制造)；金属结构制造；金属结构销售；
轴承钢材产品生产；建筑用钢筋产品销售；金属材料销售;金属
材料制造等业务。
（三）锦鑫彩钢维修队基本情况
锦鑫彩钢维修队，位于山西省晋中市介休市义安镇中堡村改
革路北4 巷1 号，企业类型为个体工商户，成立于2021 年9 月，
行业范围：金属制品、机械和设备修理业。该维修队分包煜烨公
司修复一元公司工棚，负责给工棚安装彩钢夹芯板。维修队主要
负责人为此次事故死亡人员王某全。王某全，男，汉族，山西省
晋中市介休市义安镇中堡村人。
（四）三方业务合作情况
2024 年1 月份由于冬季冻雨造成了一元公司煤棚损坏，为
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保障煤棚安全，一元公司于2024 年3 月份将煤棚修复工程承包
给煜烨公司，由煜烨公司负责一元公司所有损坏煤棚的修复，工
期从2024 年4 月份到2024 年8 月份，双方签订有《大棚修复合
同》，合同包含有安全管理协议，明确了双方的安全管理权利义
务。同时，2024 年6 月份，煜烨公司又将修复煤棚顶部安装彩
钢夹芯板的工作委托给锦鑫彩钢维修队，2024 年6 月14 日，煜
烨公司与锦鑫彩钢维修队签订了《安全施工协议》，规定了双方
的安全管理权利义务。
(五)三方安全管理履职情况
1.一元公司与煜烨公司签订的《大棚修复合同》中包含有安
全管理协议，该协议第三条第3.4 款规定“由于煜烨公司施工工
艺涉及煜烨公司的技术秘密，一元公司不参与煜烨公司的施工工
作管理，一元公司负责整体的协调及巡查工作，煜烨公司负责施
工现场的安全管理。”
2.通过调阅《大棚修复合同》和一元公司资料、问询相关人
员了解到，按照《大棚修复合同》约定，一元公司负责对施工区
域的规划，部分设施的巡检，施工原料及废料的协调处理以及施
工进度的协调，不参与煜烨公司的具体施工和安全管理。在煜烨
公司进场施工前，一元公司还对煜烨公司工作人员开展了安全培
训，也对煜烨公司开展了一周两次的安全巡查。按照《中华人民
共和国安全生产法》第四十九条和《大棚修复合同》约定，一元
公司履行了其在安全管理方面的权利义务。
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3.煜烨公司与锦鑫彩钢维修队签订有《安全施工协议》，该
协议规定了双方的安全管理权利义务，锦鑫彩钢维修队作为个体
工商户，未有效履行《安全施工协议》中规定的安全管理方面的
权利义务，生产经营单位主体责任未履行到位。
二、事故发生经过和应急处置情况
（一）事故发生经过
2024 年7 月11 日，煜烨公司雇用付某钢的吊车吊装彩钢夹
芯板修复一号煤棚顶棚，付某钢委派吊车司机郭某纲进行吊装作
业。7 月11 日上午10 时左右，锦鑫彩钢维修队负责人王某全和
朱某燕共同负责彩钢夹芯板的吊装，二人负责把吊装的彩钢板固
定在顶棚，同时，王某全负责顶棚下指挥吊装作业，朱某燕负责
在顶棚上指挥吊装作业。据吊车司机郭某纲描述，当时王某全在
煤棚高处水槽部位（水槽距离地面约12 米左右）指挥吊车吊装
彩钢板，朱某燕站在煤棚顶盖上面，吊车司机看不到他。吊车司
机郭某纲按照王某全的指挥，下放彩钢夹芯板时，彩钢夹芯板意
外从吊带里滑脱，撞击到下方水槽，致使水槽和在水槽上指挥吊
装作业的王某全从高处坠落。
（二）事故应急处置和善后情况
王某全坠落到地面后处于昏迷状态，现场人员张某杰拨打
了120 急救电话，上午10 时51 分救护车将王某全送达平顶山市
第一人民医院进行急救，11 时22 分王某全经抢救无效死亡。按
照《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，事故发生单位应
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当在事故发生后1 小时内上报事故情况，但煜烨公司未向有关部
门报告事故，事后也一直未向有关部门报告，存在瞒报行为。直
至13 时，吊车所有人付某钢拨打110 报警，卫东公安分局光华
路派出所接到报案后到达现场进行了接警处置。事故发生后，煜
烨公司及时与王某全家属进行了沟通联系，做好家属的安抚和补
偿等善后工作，经协商，7 月13 日王某全家属和煜烨公司签署
了补偿协议。
三、事故发生原因
根据事故现场作业人员描述，及对相关人员的询问，结合事
故现场状况，分析事故发生的原因如下：
（一）直接原因
从业人员安全意识淡薄，不具备安全生产条件违规作业，从
事高处作业未办理高处作业操作证，高处作业虽佩戴安全绳但未
高挂低用且未采取其他有效的安全防护措施。煜烨公司在施工现
场虽然安排有安全管理人员，但是该管理人员没有安全管理人员
资格证，而且现场施工没有制定安全管理措施和应急预案，现场
安全管理不到位，是造成此次事故的直接原因。
（二）间接原因
1、煜烨公司
企业主体责任落实不到位，安全制度执行不严格。将安装修
复大棚的作业委托给不具备安全条件和相应资质的个人；施工现
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场虽然安排有安全管理人员，但是该安全管理人员忙于其他作业
未对施工现场维护管理到位；作业安全管理不到位，未严格执行
“高处作业许可”，高处作业人员未办理高处作业操作证即上岗
作业。
现场安全管理流于形式。安全管理人员未对修复作业进行有
效巡查，对高处作业人员没有按规定佩戴劳动保护用品的行为没
有劝阻，也未及时发现高处作业人员安全绳违规使用问题。
安全教育培训不到位。未专门开展安全教育培训，每天作业
前开一个班前会，强调一下当日工作和安全，未能让工人充分认
识到高处作业的危险性以及遵守安全规定的重要性。
2、锦鑫彩钢维修队
王某全作为锦鑫彩钢维修队负责人，自身安全意识不高，不
具备高处作业资格而违规从事高处作业；高处作业违规使用安全
绳，没有执行“高挂低用”，将安全绳挂在水槽上，导致事故发
生时安全绳失去效用；同时，作为现场施工的指挥引导员，未有
效指导相关人员开展吊装作业，导致彩钢板吊装至高处下放时意
外从吊带滑脱发生事故，其未尽到监管责任。
四、建议处理意见
（一）建议免于责任追究人员（1 人）
王某全，锦鑫彩钢维修队负责人。对事故发生负有直接责任。
按照《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款的规定，王
某全涉嫌犯重大责任事故罪，鉴于其已在事故中死亡，建议免于
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责任追究。
（二）有关企业责任人员处理建议（4 人）
1.原某立，煜烨公司安全管理员。对事故发生负有管理责任。
建议卫东区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》、《生
产安全事故报告和调查处理条例》和《生产安全事故罚款处罚规
定》的有关规定对其依法进行行政处罚。
2.侯某鹏，煜烨公司总经理。作为公司主要负责人，事故发
生后，未在规定时间内将事故信息上报有关部门，存在瞒报行为，
对事故发生负有重要领导责任。按照《中华人民共和国刑法》第
一百三十九条之一的规定，事故调查组经过研判认为，该起事故
中煜烨公司有报告事故的义务，存在瞒报情形，但是事故发生后，
及时拨打120 对王某全开展急救，没有贻误对事故伤者的抢救，
事后及时赔偿达成谅解，也没有导致事故后果扩大和增加伤亡的
严重情况，建议不予追究刑事责任。建议卫东区应急管理局依据
《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理
条例》和《生产安全事故罚款处罚规定》的有关规定按照瞒报事
故对其依法进行行政处罚，同时将其列入安全生产严重失信主体
名单。
3.白某龙，一元公司安全副总。安排安全巡查频次过少，对
事故的发生有巡查未到位的责任。责成白某龙向卫东区安全生产
和防灾减灾救灾委员会办公室做出书面检查，同时对白某龙进行
约谈提醒。
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4.郭某纲，吊车司机。对事故发生负有间接责任。建议卫东
区应急管理局致函湖南省建设工程机械职业技能鉴定中心吊销
其建设工程机械岗位操作证，同时对郭某纲进行约谈提醒。
（三）对相关单位的处理建议
1.煜烨公司，对事故发生负有主体责任，且存在事故瞒报行
为。建议由卫东区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产
法》、《生产安全事故罚款处罚规定》和《生产安全事故报告和调
查处理条例》等有关法律法规的规定，综合考虑事故责任和瞒报
情节，依法对其处以相应罚款的行政处罚，并责成该公司向卫东
区安全生产和防灾减灾救灾委员会办公室做出书面检查，同时将
该公司列入安全生产严重失信主体名单。
2.一元公司，作为修复大棚的发包方，安排安全巡查频次过
少，对事故的发生有巡查不到位的责任。建议卫东区应急管理局
按照《中华人民共和国安全生产法》和《河南省生产经营单位安
全生产主体责任规定》的有关规定对该公司主要负责人进行约谈
提醒。
3.锦鑫彩钢维修队，分包煜烨公司彩钢板安装业务，双方签
订有《安全施工协议》，该维修队未有效履行《安全施工协议》
中规定的安全管理方面的权利义务，按照《河南省安全生产条例》
的有关规定，其生产经营单位主体责任未履行到位，对事故发生
负有主要责任，鉴于锦鑫彩钢维修队属于个体工商户，其负责人
王某全已在事故中死亡，建议免于责任追究。
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4.光华路街道办事处，2024 年1 月份和6 月份组织辖区企
业召开安全生产工作推进会2 次。2024 年1 月至6 月光华路街
道办事处对一元公司开展过检查4 次，其中，3 月份检查时还要
求一元公司尽快维修被大雪压坏的厂房顶棚，及时消除安全隐
患。2024 年7 月份一元公司开始维修煤棚时，没有及时去现场
开展检查，建议光华路街道办事处向区政府作出书面检查。
5.区住房和城乡建设局，作为辖区建筑工程行业领域主管部
门，负责监督管理辖区新建、扩建、改建和拆除等建筑工程有关
活动。虽然按照职责分工，区住房和城乡建设局不负责办理建设
工程施工许可证，但是作为主管部门，应对辖区在建、改建、扩
建等建设工程开展安全检查和排查，此次事故中，区住房和城乡
建设局未能有效掌握该维修工程开展情况并进行检查，建议区住
房和城乡建设局向区政府作出书面检查。
五、事故防范和整改措施
该起事故暴露出相关企业没有牢固树立安全发展理念、安全
主体责任缺失、底线思维不深不实等问题。为深刻汲取事故教训，
举一反三，强化事故防范和问题整改，进一步强化在建厂房、厂
房修复以及建筑施工等方面安全生产工作，提出以下防范措施和
整改建议：
（一）进一步压实企业安全生产主体责任。煜烨公司、一元
公司必须深刻汲取事故教训，立即开展全面自查自纠。煜烨公司
要切实承担起安全生产主体责任，坚决杜绝“以包代管”，严格
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审查分包方资质与安全条件，强化高处、吊装等危险作业的全过
程审批与现场监护，确保从业人员持证上岗、防护到位，并严格
依法依规报告事故。一元公司作为发包方，必须切实履行统一协
调管理职责，加强对承包单位作业现场的监督检查，不能因合同
约定而免除自身法定安全责任。
（二）切实履行属地安全生产监管责任。街道办事处要完善
安全生产网格化管理制度，加强对辖区内各类生产经营单位，特
别是小型工程、临时作业的动态摸排与日常巡查。要建立并落实
对掌握的在建维修工程项目的安全检查机制，及时发现和报告违
法违规行为。同时，应强化安全生产宣传教育，畅通举报渠道，
发挥基层“前哨”作用，筑牢安全生产第一道防线。
（三）强化行业主管部门监管执法力度。相关行业主管部门
和属地街道办事处要加强对辖区在建厂房、厂房修复以及在建工
程的检查和巡查，及时发现在建工地、在建厂房、在建工程，纳
入检查范围，加大检查频次，防范安全生产事故发生。加强对企
业安全生产管理制度落实情况的指导，帮助企业完善安全管理体
系，提升企业安全生产管理水平。同时，监督企业建立健全安全
管理措施和应急预案，对企业存在的问题和整改情况进行跟踪管
理，确保监管工作取得实效。
2025 年11 月20 日

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