2024年7月12日10时左右，位于宽甸县红石镇的大鹏碎石加工厂发生一起事故，造成1人死亡，直接经济损失约95万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，2024年7月15日，经宽甸满族自治县人民政府批准，成立宽甸红石大鹏碎石加工厂“7.12”一般坠落事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由县应急管理局任组长单位，县公安局、县总工会和红石镇政府为成员单位，并邀请县纪委监委介入，依法依规调查事故。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过现场勘查、调查取证,综合研判等方式查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故的性质和责任，总结了事故教训，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的意见建议。现将有关情况报告如下：

一、事故性质认定

事故调查组认定，宽甸红石大鹏碎石加工厂“7.12” 坠落事故是一起因生产经营单位安排未经安全培训合格的作业人员上岗、对作业现场安全管理不到位、人员违章作业导致的一般生产安全责任事故。

二、事故基本情况

（一）事故发生单位情况

宽甸满族自治县红石镇大鹏碎石加工厂（以下简称大鹏碎石加工厂）成立于2022年11月29日，经营场所：宽甸满族自治县红石镇小长甸子村十组；统一社会信用代码：92210624MAC5****，类型：个体工商户，经营者：邹立铭，经营范围：建筑用石加工。

2023年1月12日，邹立铭将大鹏碎石加工厂租赁给刘德宝经营，租赁期5年，双方约定租赁期间大鹏碎石加工厂的安全生产工作由承租方负责。

（二）事故单位相关人员情况

黄正银，男，1992年3月16日出生，家住四川省北川羌族自治县香泉乡云林村3组。2024年5月11日到大鹏碎石加工厂工作，上岗前未经安全教育培训并考核合格，在本起事故中死亡。

刘德宝，男，1964年11月06日出生，家住哈尔滨市香坊区动街11-3号省安装宿舍15栋2单元426室。刘德宝为大鹏碎石加工厂的实际负责人，负责安全生产全面工作。刘德宝未经安全教育培训并考核合格，不具备与从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。

（三）事故发生单位安全管理情况

大鹏碎石加工厂有四名人员，主要负责人是刘德宝，另有三名工人，是典型的“作坊式”生产经营单位，安全管理水平不高，安全生产规章制度、安全操作规程不健全，未制定事故隐患排查治理制度、未制定石材打包作业的操作规程；未对作业现场开展事故隐患排查；对从业人员的安全教育培训不到位，只进行口头教育，未告知打包作业岗位存在的危险因素。

（四）事故现场简要图、现场照片和作业流程

作业流程:作业人员先使用绳锯把大块白云石切开，再用盘踞切割成300cm*300cm的标准型号石条，然后进行打包装出售。

三、事故发生经过、现场及应急处置情况

（一）事故发生经过及现场救援情况

7月12日上午9时左右，大鹏碎石加工厂工人开始上岗作业。白龙民和吴少华负责使用绳锯切割白云石，黄正银负责将切割好的石条打包。10时10分左右，黄正银弯腰半蹲在石条堆上进行包装作业时，突然从高约1.6米的石条堆上跌落至高0.4米左右的石条堆上。白龙民和吴少华立即跑到黄正银身旁，发现黄正银面部朝下趴卧在带棱角的石条堆上。黄正银被扶起后，嘴里一直喊疼。白龙民立即给刘德宝打电话汇报了黄正银受伤的情况，刘德宝让他们立即用单位的车把黄正银送往宽甸县中心医院救治，同时拨打120急救电话。在红石镇中蒿加油站，他们与120救护车相遇。随后120救护车将黄正银送往宽甸县中心医院救治，下午3时左右黄正银因抢救无效死亡。宽甸县中心医院出具的诊断书认定黄正银的死因是胸腔外伤死亡。

（二）事故应急处置情况

事故发生后，大鹏碎石厂员工立即进行施救，向单位负责人报告并用车辆将受伤人员送往医院进行抢救。7月13日13时37分，县应急局接到大鹏碎石加工厂负责人报告，并立即上报县委、县政府和丹东市应急局。随后县应急局主要负责人带领工作组立即前往事故现场进行调查取证，并在规定时限内将事故信息录入应急部生产安全事故统计信息直报系统。

四、事故造成人员伤亡和直接经济损失

本起事故造成1人死亡，直接经济损失约95万元。

五、事故发生的原因

（一）直接原因

黄正银安全防范意识薄弱，违规蹲在石条堆上进行包装作业。在收紧包装绳时用力过猛，重心不稳向前倾导致坠落受伤致死。

（二）间接原因

1.安全生产管理体系不健全。大鹏碎石加工厂规章制度和操作规程不完善，未制定隐患排查治理制度，未制定打包作业操作规程和注意事项。

2.安全管理不到位。大鹏碎石加工厂未排查并消除作业现场存在的事故隐患，没有及时发现和制止黄正银蹲在石条堆上进行打包的违章作业行为；作业现场的石堆任意存放，地面碎石未及时清理。

3.安全教育培训不到位。大鹏碎石加工厂未制定年度安全生产培训计划，未对作业人员开展必要的安全教育培训，对员工只进行口头教育，安全教育培训流于形式，作业人员不知晓本单位的规章制度和操作规程以及作业现场存在的危险因素。

六、事故责任单位及人员存在的主要问题和处理建议

（一）事故责任人存在的问题及处理建议

1、黄正银。黄正银自我安全防范意识薄弱，违章蹲在石条堆上进行包装作业，是事故的直接责任者，鉴于已在事故中死亡，免于追究责任。

2、刘德宝。大鹏碎石加工厂主要负责人，未组织制定并实施本单位打包作业安全操作规程、未组织并制定安全生产教育和培训计划、未及时报告生产安全事故，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项、第（三）项和第（七）项[1]的规定，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项[2]和第一百一十条第二款[3]的规定，建议由县应急局给予行政处罚。

（二）事故责任单位存在的问题及处理建议

大鹏碎石加工厂，未及时发现并消除作业现场存在的事故隐患；对员工安全生产教育培训流于形式，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和操作规程；未如实记录安全生产教育培训的时间、内容、参加人员等情况，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款[4]、第二十八条第一款和第四款[5]的规定，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项[6]，建议由县应急局给予行政处罚。

（三）属地政府存在的问题及处理建议

红石镇政府，督促和检查大鹏碎石加工厂安全管理和教育培训等情况不到位，对该厂主要负责人未经安全教育培训合格和员工安全教育流于形式等情况失管失察，建议红石镇政府对相关责任人员予以处理，并将处理结果上报宽甸满族自治县安全生产委员会办公室。

七、事故主要教训

大鹏碎石加工厂安全管理存在漏洞，主要负责人未经安全培训合格，不具备与本单位相应的安全管理能力；未对作业现场存在的事故隐患进行排查整治；对员工的安全教育培训流于形式，未告知作业场所存在的危险因素。红石镇政府安全生产监督检查不严格，对大鹏碎石厂安全管理存在的问题失管失察。

八、事故防范和整改措施建议

（一）大鹏碎石加工厂要深刻汲取本次事故教训，切实提高安全生产管理水平，加强对主要负责人和从业人员的安全生产教育和培训，确保从业人员经安全生产教育培训并考核合格后上岗作业，切实提高从业人员的安全防范意识和自我保护能力；要认真制定符合本单位实际的安全生产规章制度和操作规程并督促从业人员严格执行；要切实加强作业现场的安全管理，开展经常性的安全检查，认真排查存在的事故隐患和员工违章作业行为，做到不留死角、不留隐患。

（二）红石镇政府要切实履行好属地监管责任，对本地区类似的生产经营单位进行逐一排查，要对企业建章立制、隐患排查、安全教育培训等情况开展严格的监督检查，切实督促企业落实安全生产主体责任，杜绝监管执法“宽松软虚”，避免类似事故再次发生。