宝坻区2020年老旧小区提升改造工程二期项目“10.5”高处坠落事故调查报告

2020年10月5日14时50分左右，位于宝坻区宝平街道的宝坻区2020年老旧小区提升改造工程二期项目—岳园小区B区工程在施工过程中发生一起高处坠落事故，致1名工人死亡，直接经济损失145万元（不含事故罚款）。

按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《天津市安全生产条例》的规定，宝坻区人民政府批准成立了由区应急管理局、公安宝坻分局、区总工会、区人力社保局组成的宝坻区2020年老旧小区提升改造工程二期项目—岳园小区B区工程“10.5”高处坠落事故调查组(以下简称“事故调查组”)，区应急管理局任组长单位，邀请区监察委、检察院派员参加，依法依规开展事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

1、天津市宝坻区住房和建设委员会（以下简称：区住建委）

宝坻区2020年老旧小区提升改造工程二期项目建设单位，统一社会信用代码：11120224MB150119X6,单位地址：天津市宝坻区建设路120号。

2、江苏广泽建设有限公司（以下简称：广泽公司）

该企业为宝坻区2020年老旧小区提升改造工程二期项目-岳园小区B区工程施工单位，2010年4月13日注册成立，法定代表人刘亮，企业性质为有限责任公司，系私营企业，统一社会信用代码：91320413553793258U,公司地址：常州市金坛区儒林镇园区西路12号，经营范围：建筑、公路、铁路、桥梁、隧道、园林绿化、土石方、地基基础、消防设施、防水防腐保温、钢结构、装饰装修、拆除、建筑幕墙、市政设施施工等。持有市政公用工程施工总承包一级资质，证书编号：D132040832，有效期至2021年2月1日；建筑工程施工总承包二级、建筑装修装饰工程专业承包一级、电力工程施工总承包三级、地基基础工程专业承包一级、消防设施工程专业承包二级、钢结构工程专业承包二级资质，证书编号：D232084817，有效期至2021年3月18日。

3、天津市环外建设监理有限公司（以下简称：环外公司）

该企业为宝坻区2020年老旧小区提升改造工程二期项目-岳园小区B区工程监理单位，2004年6月9日注册成立，法定代表人李娜，企业性质为有限责任公司，系私营企业，统一社会信用代码：91120223761287392F,公司地址：天津市静海区独流镇莲花二支路10号，经营范围：建筑工程监理、设计方案及相关的咨询服务。持有工程监理房屋建筑工程专业甲级资质证书，证书编号：E112001170，有效期至2024年9月23日；持有工程监理市政公用工程专业乙级资质证书，证书编号：E212001177，有效期至2024年9月19日。

4、天津中万振烨建筑工程有限公司（以下简称：中万振烨公司）

该企业2017年2月27日注册成立，法定代表人沙友友，企业性质为有限责任公司，系私营企业，统一社会信用代码：91120224MA05N8NX54,公司地址：天津市宝坻区钰华街123号（钰泰商务中心101-11室），经营范围：房屋建筑工程；公路工程；市政公用工程；水暖设备及管道安装工程；室内外装修装饰工程；园林绿化工程；消防设施工程；屋拆除工程（爆破除外）；土石方工程；项目管理；劳务服务（劳务派遣除外）等。持有市政公用工程施工总承包三级、钢结构工程专业承包三级、地基基础工程专业承包三级、建筑装修装饰工程专业承包二级、防水防腐保温工程专业承包二级和建筑工程施工总承包二级资质证书，证书编号：D212031187，有效期至2022年7月17日。

5、王林峰，男，37岁，汉族，河南省平舆县人，宝坻区2020年老旧小区提升改造工程二期项目-岳园小区B区工程屋面施工工程承包人。

6、尹振友，男，59岁，汉族，宝坻区人，屋面施工工人，在本次事故中死亡。

（二）工程基本情况

宝坻区2020年老旧小区提升改造工程二期项目为宝坻区2020年重点工程，建设规模418911平方米，主要对岳园小区、中保楼小区、新保楼小区3个小区进行提升改造，岳园小区B区工程为一标段。

2020年4月22日，区住建委与环外公司签订《天津市建设工程监理合同》，将宝坻区2020年老旧小区提升改造工程二期项目工程监理工作发包给环外公司。

2020年5月26日，广泽公司中标宝坻区2020年老旧小区提升改造工程二期项目—岳园小区B区工程，工程内容：宝坻区岳园小区B区共13栋楼,综合提升改造面积100517.31平方米；改造内容包括(但不限于)：住宅外墙粉刷、公共走道地面、楼梯修复、楼道内部墙面粉刷、更换外檐窗、增设信报箱、封闭楼道内垃圾道、统一设置门牌号码牌、女儿墙修复、屋面防水重做、增设屋面保温层、更换雨水管、统一沿街外立面空调罩形式、室外储藏间外立面粉刷及屋顶防水重做、更换沿街底商广告位、卷帘门、修复沿街底商台阶、楼梯间电气整修、绿化景观、雨污水消防等室外工程及安装专业工程内容。计划开工日期为2020年5月30日，计划竣工日期2020年11月30日，工期185天，项目经理陆亮亮。

因合同中的一些条款问题，区住建委与广泽公司未能及时签订正式的总包施工合同。没有总包施工合同广泽公司不能签订劳务分包合同，但是按照约定工程要在11月30日前竣工。在未告知项目经理的情况下，该项目的商务经理付春雷找到中万振烨公司的负责人沙友友，借用中万振烨的资质与施工队伍负责人签订分包合同，其中包括中万振烨公司与王林峰个人签订的《屋面分包合同》。合同约定，由王林峰负责约定范围内的所有屋面的施工。合同签订日期为2020年7月26日，合同开竣工时间为2020年7月1日至2020年10月30日，工期132天。

二、事故发生经过和救援情况

2020年10月5日下午，王林峰雇佣的李国旺、尹振友、康德强等8名工人在岳园小区7号楼楼顶进行屋面保温铺设施工。7号楼为7层到顶（含地下室），高度约21米，楼顶四周女儿墙高度约20厘米。

14时50分左右，李国旺用对讲机指挥吊车将混凝土吊至楼顶，康德强覆膜，尹振友和其他几个人有的平灰，有的铺保温板。李国旺无意间回头一看，见尹振友站在楼顶北侧的女儿墙内，身体向楼外倾斜。李国旺马上跑去拽尹振友，但是只碰到尹振友的指尖，尹振友就掉了下去。李国旺立即喊人到楼下查看情况，并拨打120急救电话。十几分钟后120救护车赶到，将尹振友送往宝坻医院救治。

15时50分，宝坻医院宣布尹振友死亡。

事故调查组认定，该起事故的救援过程符合相关要求。

三、事故迟报调查情况

2020年10月5日14时50分左右，尹振友从楼顶坠落，事故发生。

15时50分，宝坻医院宣布尹振友死亡。

17时左右项目部商务经理付春雷向区住建委报告事故。

18时左右项目部安全员崔祁向宝坻区应急管理局报告事故情况。

事故调查组认定，事故发生后广泽公司未在1小时内向宝坻区应急管理局和行业主管部门宝坻区住建委报告事故，属于迟报生产安全事故。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

此次事故共造成1人死亡，直接经济损失145万元，死者基本情况如下：

尹振友，男，59岁，汉族，宝坻区人，屋面施工工人。

五、事故原因和事故性质

（一）直接原因

经现场勘验、调查询问和专家技术分析，事故调查组认定：屋面施工未设置临边防护设施，屋面作业工人未系挂安全带是此次事故的直接原因。

（二）间接原因

1、广泽公司安全管理主体责任不落实，对楼顶屋面施工不设置临边防护设施、工人不系挂安全带的违规作业行为视而不见，不予制止。安全教育不到位，工人缺少必要的安全防护意识。借用其他企业资质，将工程发包给不具备资质的个人。

2、环外公司履行监理职责不力，默许楼顶屋面施工不进行临边防护，但又对自己提出屋面施工人员必须系挂安全带和设置专职现场监护人员等补救措施未进行监督落实，导致屋面施工人员在无任何安全防护的情况下施工作业进而发生坠落事故。

3、中万振烨公司将企业营业执照和施工资质借他人使用。对以本公司资质发包的工程未进行有效管理，最终导致事故发生。

（三）事故性质

经事故调查组调查后认定，宝坻区2020年老旧小区提升改造工程二期项目“10.5”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故，且存在迟报事故行为。

六、对事故有关责任单位及人员的处理建议

1、广泽公司安全管理主体责任不落实，安全管理不到位，对事故的发生负有责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第（一）项的规定，对广泽公司处以罚款人民币30万元的行政处罚。

广泽公司法定代表人刘亮，作为公司主要负责人，未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生，建议由区应急管理局依据《生产安全事故报告与调查处理条例》第三十八条第一款第（一）项的规定，对广泽公司法定代表人刘亮处以2019年年收入30%的罚款，共计人民币27000元；迟报生产安全事故，建议由区应急管理局依据《生产安全事故报告与调查处理条例》第三十五条第一款第（二）项的规定，对广泽公司法定代表人刘亮处以2019年年收入50%的罚款，共计人民币45000元；综上，合并处罚，对广泽公司法定代表人刘亮处以2019年年收入80%的罚款，共计人民币72000元。

2、环外公司履行监理职责不力，对事故的发生负有责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第（一）项的规定，对环外公司处以罚款人民币25万元的行政处罚。

环外公司法定代表人李娜，作为公司主要负责人，未依法履安全生产管理职责，导致事故发生，建议由区应急管理局依据《生产安全事故报告与调查处理条例》第三十八条第一款第（一）项的规定，对环外公司法定代表人李娜处以2019年年收入30%的罚款，共计人民币18000元。

3、中万振烨公司出借资质，将工程发包给不具备资质的个人，对事故的发生负有责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第（一）项的规定，对中万振烨公司处以罚款人民币20万元的行政处罚。

中万振烨公司法定代表人沙友友，作为公司主要负责人，未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生，建议由区应急管理局依据《生产安全事故报告与调查处理条例》第三十八条第一款第（一）项的规定，对中万振烨公司法定代表人沙友友处以2019年年收入30%的罚款，共计人民币16200元；迟报事故，建议由区应急管理局依据《生产安全事故报告与调查处理条例》第三十五条第一款第（二）项的规定，对中万振烨公司法定代表人沙友友处以2019年年收入40%的罚款，共计人民币21600元；综上，合并处罚，对中万振烨公司法定代表人沙友友处以2019年年收入70%的罚款，共计人民币37800元。

七、事故防范和整改措施建议

事故调查组针对该起事故暴露出的问题，对相关部门和单位提出如下整改建议措施：

1、广泽公司要深刻吸取此次事故教训，全面落实企业安全管理主体责任，加强施工现场安全管理人员的安全教育培训，提高施工现场安全管理人员的安全意识和责任意识。进一步完善施工作业的安全防范措施，加强检查巡查。要加强对相关法律、法规的学习，规范企业经营管理，坚决杜绝迟报事故行为。

2、环外公司要以此次事故教训为戒为鉴，深刻汲取事故教训，切实加强对施工单位的监督管理，全面落实企业主体责任，及时发现并消除违规行为，坚决杜绝类似事故发生。

3、中万振烨公司要深刻吸取此次事故教训，全面落实企业安全生产主体责任，坚决禁止其他单位或者个人使用本企业的资质证书和营业执照承揽或发包工程。要加强对相关法律、法规的学习，规范企业管理和经营行为，坚决杜绝此类情况再次发生。

4、区住建委要深刻吸取此次事故教训，全面落实行业监管主体责任，切实加强对在建施工项目监督管理，严肃查处施工过程中的违法违规行为，坚决遏制建筑施工事故多发势头。