天津市天重江天重工有限公司“9•3”一般高处坠落事故调查报告

2020年9月3日20时30分许，天津市天重江天重工有限公司炼钢车间发生一起高处坠落生产安全事故，造成1人死亡，直接经济损失110余万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《天津市安全生产条例》等有关法律法规规定，经区政府批准，成立了天津市天重江天重工有限公司“9·3”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），由区应急管理局局长王志勇任组长，区应急管理局、区应急管理局、公安北辰分局、区人力资源和社会保障局、区总工会等相关部门负责同志为成员，全面开展事故调查工作。

事故调查组按照2020年9月3日事故调查组组长事故单位现场工作会议要求，对事故经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况进行了调查，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人员的处理建议。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况

天津市天重江天重工有限公司，地址：天津市北辰区西堤头镇津榆公路609号，注册资金：柒亿陆仟陆佰万元，法定代表人：赵江斌，统一社会信用代码：91120113718285850F，经营范围：起重、传送、锻压、化工、矿山、冶金；冶炼钢水、钢锭、钢坯；金属热处理；钢压延加工；金属材料理化检测；吊装、牵引服务；生产、经营氧气、氮气、氩气、二氧化碳、混合气（氩气、二氧化碳）。

二、事故发生经过和事故救援情况

2020年9月3日晚20时30分许，天津市天重江天重工有限公司炼钢厂加料工冯新宇通过转炉观察镜观察转炉工作情况时发现有一黑影从3号送料天车前坠落，随即用手机微信通知天车甲班班长董吉林前去查看，董吉林到场后发现该车间天车钳工李立东躺在距地面8米高的炼钢作业平台上（3号天车作业面距离炼钢作业平台14米高）。董吉林随即拨打了“120”，并向该公司相关负责人汇报了事故情况，约15分钟后，“120”急救人员到场后开展救治，经抢救无效李立东当场死亡。

事故发生后，天津市天重江天重工有限公司立即向各政府部门报告了事故情况。接到事故报告后，市政府办公厅副秘书长、市应急管理局副局长王勇、区政府常务副区长高平武等领导同志分别第一时间赶赴事故现场，组织应急、公安等部门和属地镇政府人员开展现场勘验和询问有关情况等工作。

三、事故现场勘查情况

事故天车作业平台距地面约22米高，有两根东西走向的大梁，作业人员通过炼钢厂内楼梯登上天车南侧大梁进行作业，天车南北两侧大梁与天车最东侧的走道连接，未设置任何照明设施，照明依靠炼钢平台上方车间屋顶设置的一排照明灯。大梁南侧设置有约1.3米高的护栏，护栏内设有约1.5米高，0.8米长，0.4米宽的电阻箱，护栏高度低于南侧电阻箱，大梁南侧护栏无法起到防护作用；大梁北侧为高约1.6米的滑轨，滑轨上未设置任何安全防护设施，违反了《固定式钢梯及平台安全要求第3部分工业防护栏杆及钢平台》（GB 4053.3-2009）第5.2.2“当距离基准面高度大于2米小于20米的平台、通道及作业场所的防护栏杆高度不得低于1050mm”的规定；天车最东侧走道设有约1.3米高的护栏。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该起事故共造成1人死亡，直接经济损失110万元（包括医疗、丧葬、抚恤金等费用）。

死者：李某某，男，37岁，汉族，天津市宁河区造甲城村人。

五、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

因现场除死者外无其他人员，且无监控视频，根据炼钢厂加料工冯新宇通过转炉观察镜发现黑影从天车前坠落和冯新宇通知天车甲班班长董吉林前去查看，董吉林到场后发现李立东躺在炼钢平台上位置的情况，死者李立东从炼钢厂天车上坠落至炼钢平台是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.天津市天重江天重工有限公司安全措施不到位，炼钢厂天车大梁防坠落的安全措施不齐全，作业人员存在高处坠落的事故隐患。

2.天津市天重江天重工有限公司安全检查工作流于形式，对李立东未佩戴安全带等劳动防护用品就登上天车进行高处作业的事故隐患未及时检查发现并消除。

3.天津市天重江天重工有限公司安全教育培训不到位，对李立东的安全教育培训缺失高处作业的内容，未保证李立东具备本岗位必要的安全生产知识。

4.天津市天重江天重工有限公司炼钢厂照明设施设置不合理，违反了《建筑照明设计标准》（GB50034-2013）第5.4工业建筑表5.4.1第7钢铁工业关于炼钢主厂房和平台之规定，仅在炼钢厂屋顶设置了照明灯具，在天车作业平面未设置任何照明设施。

（三）事故性质

经调查认定，天津市天重江天重工有限公司“9·3”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故，事故等级为一般事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

天津市天重江天重工有限公司安全管理工作不到位，安全检查流于形式，对李立东未佩戴安全带等劳动防护用品就登上天车进行高处作业的事故隐患和炼钢厂天车大梁防坠落的安全措施不齐全作业人员存在高处坠落的事故隐患未及时检查发现并消除；安全教育培训不到位，对李立东的安全教育培训缺失高处作业的内容，未保证李立东具备本岗位必要的安全生产知识；炼钢厂照明设施设置不合理，违反了《建筑照明设计标准》（GB50034-2013）第5.4工业建筑表5.4.1第7钢铁工业关于炼钢主厂房和平台之规定，仅在炼钢厂屋顶设置了照明灯具，在天车作业平面未设置任何照明设施。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款的有关规定，导致生产安全事故发生，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项和应急管理部《生产安全行政处罚自由裁量标准》第（三十六）项的规定，对天津市天重江天重工有限公司处以罚款人民币贰拾万元整（200000元）的行政处罚。

赵某某作为天津市天重江天重工有限公司法定代表人，未督促、检查本单位的安全生产工作，对李立东未佩戴安全带等劳动防护用品就登上天车进行高处作业的事故隐患和炼钢厂天车大梁防坠落的安全措施不齐全作业人员存在高处坠落的事故隐患未及时检查发现并消除，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，导致生产安全事故发生，对事故的发生承担责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，依法对赵江斌处上一年收入的30%罚款（全年收入84000），计贰万伍仟贰佰元整（25200元）的行政处罚。

西堤头镇人民政府作为属地政府，对安全生产监督检查工作安排部署、督促指导不到位，监管存在盲区死角，对事故发生负有监管责任，建议由区安委会对西堤头镇人民政府主要负责人进行约谈。

六、事故防范和整改措施

事故发生后，天津市天重江天重工有限公司按照政府要求停炉停产，待设备拆除变卖后转型为科技公司，责令该企业在停产和设备拆除过程中深刻吸取事故教训，结合实际切实加强本单位安全生产工作，杜绝各类事故发生。