胶州胶北青岛好伴劳务有限公司“7·10”一般高处坠落事故调查报告

2023年7月10日14时58分许，在胶州市胶北街道办事处，青岛好伴劳务有限公司一名员工在中国石油天然气第七建设有限公司装备制造分公司租赁场地进行门式起重机例行维保过程中，因起重机配电房底部花纹钢板锈蚀后承重不足、开裂从高处坠落，造成1人死亡，直接经济损失126万元。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第342号）等法规规章规定，胶州市政府成立了由市政府办公室副主任任组长，市应急管理局、市公安局、市市场监管局、市总工会组成的事故调查组，并邀请市纪委监委机关派员参加。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、调阅资料、人员问询和综合分析等，查清了事故经过、原因和人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位的处理建议和事故防范整改措施。

经调查认定，胶州胶北青岛好伴劳务有限公司“7·10”事故是一起因门式起重机配电房底部花纹钢板锈蚀破损、日常隐患排查不到位造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.青岛好伴劳务有限公司（以下简称好伴劳务公司），统一社会信用代码：913702811696553872，注册资本：220万元，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），住所：山东省青岛市胶州市胶州西路377号，法定代表人：张建平，成立日期：1987年6月20日，经营范围包括国内劳务派遣，焊接作业分包，水、电、暖作业分包等。

2.中国石油天然气第七建设有限公司装备制造分公司（以下简称七公司装备制造分公司），统一社会信用代码：91370281869695574H，类型：有限责任公司分公司（非自然人投资或控股的法人独资），住所：山东省青岛市胶州市胶州西路383号，法定代表人：任林昌，成立日期：1997年6月19日，经营范围包括各类型化工、石油、石油化工工程施工；桥梁、液化气储罐、水气管道工程施工；特种设备设计、制造、安装等。

（二）事故现场人员概况

1.魏某行，好伴劳务公司电工，从事电气相关作业，事发当天为门式起重机配电设备例行维保，持特种作业人员操作证[1]，高压电工作业证有效期至2027年2月27日，低压电工作业证[2]有效期至2027年5月17日。

2.刘某宇，好伴劳务公司班长，事发当天在涉事门式起重机下面的空地上从事包装排子（用于有关产品的外包装）组装工作。

（三）有关合同及协议情况

1.2023年4月1日，七公司装备制造分公司（甲方）与好伴劳务公司（乙方）签订了劳务作业场地租赁合同，合同期限至2023年12月31日，合同约定：乙方租用甲方北厂区综合车间西跨北侧露天场地，面积约3600平方米，包含两台行吊（含涉事门式起重机）及焊接等其他现有设备进行钢结构、鞍座及其他非压力容器产品的配合预制、设备包装发运等工作；乙方负责场地和相关附属设备设施的日常维护、保养和管理工作[3]；甲方负责乙方劳务人员进行文明施工、环境保护及相关制度等方面的教育；甲方负责并提供乙方所需配备的安全防护用品；乙方要采取安全防护措施消除事故隐患，确保安全生产；乙方要加强现场劳务人员的安全教育。

2.2023年4月1日，七公司装备制造分公司（甲方）与好伴劳务公司（乙方）签订了装备制造分公司钢结构等非压力容器产品配合预制劳务分包合同，合同期限至2023年12月31日，劳务分包作业内容：部分钢结构、鞍座及其他非压力容器的配合预制，以及相关钢结构产品的包装发运等工作。合同约定：甲方向乙方交付具备劳务作业条件的施工现场；乙方要遵守甲方的相关规章制度；乙方要服从甲方在安全生产等方面的监督、检查、和管理工作。

3.2023年4月1日，七公司装备制造分公司与好伴劳务公司签订了安全生产管理协议，协议约定双方的安全管理职责和施工注意事项，双方存在交叉作业时要相互告知对方存在的安全风险和控制措施等。

（四）有关单位安全管理情况

1.好伴劳务公司在七公司装备制造分公司的租赁场地有员工23人，配备了专职安全管理人员[4]；建立了全员安全生产责任清单；制定了相关安全生产规章制度及岗位安全操作规程（包括劳动防护用品管理制度、安全生产教育和培训制度、风险评估和控制管理制度、隐患排查治理制度、设备设施安全管理制度、特种设备使用管理规定、设备设施检/维/修安全管理制度、高处作业安全管理规程、危险作业管理制度等）；制定并实施了安全生产教育和培训计划（2023年，魏某行参加了培训）；编制了危害因素清单与风险评价；制定了事故应急预案并进行了演练；建立了隐患排查治理台账；开展了日常安全检查工作，对发现的问题均进行了督促整改。

2.七公司装备制造分公司设置了专门安全管理机构，配备专职安全管理人员；建立了全员安全责任清单；制定了相关安全生产规章制度及岗位安全操作规程（包括隐患排查治理制度、风险分级管控制度、危险作业管理制度、安全生产检查制度、安全生产教育和培训制度、设施设备安全管理制度、安全生产奖惩制度、劳动防护用品管理制度等）；制定并实施了2023年安全生产教育和培训计划（包括对好伴劳务公司员工）；制定了风险分级管控清单；制定了事故应急预案并进行了演练（包括好伴劳务公司员工）；建立了隐患排查治理台账；制定了特种设备使用实施细则；制定了门式起重机操作维护规程；制定了设备点检管理制度；开展了日常安全检查工作（包括对好伴劳务公司），对发现的问题均进行了督促整改。

（五）事故发生经过

2023年7月10日14时20分许，好伴劳务公司班长刘某宇安排魏某行为好伴劳务公司在七公司装备制造分公司租赁区域的门式起重机电气设备进行每月一次的例行维保检查，14时58分许，魏某行在配电房内对电气设备维保检查时，配电房底部花纹钢板破裂，魏某行从配电房破裂处坠落至地面受伤（坠落高度10米）。

（六）现场勘验与涉事设备情况

涉事门式起重机，登记使用单位：七公司装备制造分公司，投入使用时间：2009年9月，注册代码：40203702812009090010，规格型号：MG50/10T-26m，产品编号：090617，公司内编号：J02-1031。涉事起重机有斜坡式楼梯（配有防护栏，高度1.14m）及行走过道（配有防护栏，高度为1.14m），配电房（内部为电气设备，为门式起重机提供电力供应）位于门式起重机顶部大梁下侧北部，为出厂配置，未进行过改装，配电房底部为3mm花纹钢板，钢板与箱体四周采用了焊接方式，同时底部花纹钢板下方东西方向焊接有三根角钢横梁用于加固。

2023年4月1日前七公司装备制造分公司每月对涉事起重机进行一次维保和检查；2023年4月至2023年6月好伴劳务公司每月对涉事起重机进行一次维保和检查；2022年6月，七公司装备制造分公司对涉事门式起重机因油漆褪色进行了油漆粉刷；青岛市特种设备检验研究院于2023年4月23日对涉事门式起重机完成定期检验，检验按照起重机械定期检验规则（TSG Q7015-2016）附件G规定的项目进行，附件G规定的项目不包括配电房底部承重问题，检验结论为合格。根据市场监管总局留言答复，除电梯以外特种设备的维护保养不需要取得特种设备相关资质。

涉事起重机通过斜坡式楼梯（配有防护栏，高度1.14m）进行登高到达顶部水平行走过道（配有防护栏，高度1.14m），通过顶部水平行走过道到达配电房，配电房为金属封闭结构（水平行走过道尽头打开门进入配电房内部），从业人员在其中作业的基准面为配电房底部花纹钢板，不属于高处作业[5]。

图1 人员坠落位置

（七）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，直接经济损失126万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故现场应急处置情况

事故发生后，刘某宇立即拨打了120急救电话，同时向好伴劳务公司主要负责人张某进行了报告，张某于2023年7月10日15时30分许向胶州市应急管理部门进行了报告。

（二）医疗救治和善后情况

120救护车将魏某行送往胶州市中心医院进行抢救。抢救病例显示：2023年7月10日15时40分进入急诊外科门诊，无心跳，无呼吸，采取相应措施进行抢救无效于2023年7月10日16时04分许宣布死亡。

2023年7月13日，好伴劳务公司与魏某行家属就有关善后及赔偿达成协议。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

涉事门式起重机作业环境为露天环境，配电房金属底板边缘处油漆脱落、出现锈蚀，魏某行在进入配电房例行保养过程中，金属底板锈蚀承重不足，破损开裂致魏某行坠落地面是事故发生的直接原因。

（二）间接原因分析

1.好伴劳务公司自2023年4月1日起租用七公司装备制造分公司涉事起重机，每月对涉事起重机进行维保和检查，检查不彻底，未排查出配电房底部花纹钢板锈蚀的事故隐患并及时消除。

2.七公司装备制造分公司将涉事起重机租赁给好伴劳务公司后，统一协调、管理工作存在不足，对好伴劳务公司进行安全检查过程中，未发现其隐患排查不彻底的问题。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故发生单位

好伴劳务公司开展了日常检查和隐患排查工作，但隐患工作不细致，不全面，未发现有关事故隐患并采取相应措施消除[6]。

（二）事故相关单位

七公司装备制造分公司对好伴劳务公司进行了统一协调、管理工作，但七公司装备制造分公司对好伴劳务公司进行安全检查存在不足，未发现好伴劳务公司隐患排查不彻底的问题[7]。

五、对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

（一）好伴劳务公司，隐患排查不彻底，未发现门式起重机配电房底部花纹钢板存在锈蚀的隐患并及时消除，对事故发生负有责任，建议由胶州市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定[8]，对好伴劳务公司处以罚款人民币30万元至100万元的行政处罚。

（二）七公司装备制造分公司对好伴劳务公司统一协调、管理工作存在不足，对好伴劳务公司进行安全检查过程中，未发现其隐患排查不彻底的问题，对事故发生负有责任，建议由胶州市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定[9]，对七公司装备制造分公司处以罚款人民币30万元至100万元的行政处罚。

（三）张某，男，好伴劳务公司主要负责人，履行安全生产管理职责存在不足，事故隐患未能及时发现并消除，建议由胶州市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定[10]，对张勇处以上一年年收入40%罚款的行政处罚。

六、事故整改和防范措施

（一）好伴劳务公司要深刻吸取此次事故带来的惨痛教训，提高事故隐患排查能力和水平，通过此次事故认真仔细研究单位存在的事故隐患，开展一次事故隐患大排查、大整治行动，把事故隐患排查做实做细，发现事故隐患后及时消除。

（二）七公司装备制造分公司以此事故在全公司开展一次警示教育活动，仔细研究公司范围内的事故隐患，提高隐患排查治理水平建设，组织公司范围内所有单位开展一次全面的隐患大排查工作，督促隐患整改到位；加强对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，提高安全检查能力和水平，督促承租单位隐患排查工作做实做细。

（三）胶州市市场监管局要在全市范围内组织对同类起重设备进行排查，及时消除同类事故隐患；加强对特种设备的监管，对特种设备基本信息、使用状态、检验情况等实时动态更新及监测预警；加强对起重机使用企业的监督检查，将此次事故向全市相关企业进行警示，督促有关单位切实做好特种设备的维保和自查工作。