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天津市西青区鸿瑞配货站“6·14”亡人事故调查报告

文档来源：天津市应急管理局		更新日期： 2026年08月16日	点击数：
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特种设备相关事故调查报告
天津市西青区鸿瑞配货站“6·14”亡人
事故调查组
(西青区市场监督管理局代章)
2023 年10 月12 日
目录
一、事故基本情况…………………………………………..2
二、事故发生单位及设备、作业人员概况….....................3
三、事故发生过程、应急救援及成立调查组相关情况…..4
四、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况…………..6
五、事故原因及性质………………………………………..6
六、责任认定及处理建议…………………………………..8
七、预防措施和整改建议…………………………………10
八、调查组人员名单及其签字……………………………12
九、有关证据资料…………………………………………13
- 2 -
一、事故基本情况
事故单位名称天津市西青区鸿瑞配货站
事故单位地址天津市西青区杨柳青镇兴达物流园B2库10、11号
法定代表人(负
责人)姓名
刘春单位性质个体工商户
所属行业国内货物运输代理单位类别叉车使用
作业人员数量1人持证人员数量1人
设备种类叉车设备品种平衡重式叉车
设备名称平衡重式叉车设备等级-
设备代码511010596202039706 产品编号010356D9091
制造日期2020年11月施工日期-
设备用途生产经营自用投用运行日期2022年4月
使用登记日期2022年4月21日设备注册代码51101201112022040049
检验日期2023年3月10日检验类别定期检验
检验结论意见合格事故发生时间2023年6月14日23时23分
事故发生地点天津市西青区杨柳青镇兴达物流园B2库
事故等级一般事故事故特征坠落
损坏程度- 事故直接原因
赵心贵未佩戴劳动保护装置，
饮酒后站在货车上指挥叉车
卸货码放，失稳高处坠落至地
面（坠落高度约2.60米）后摔
跌致颅脑损伤死亡。
事故主要原因
赵心贵未佩戴劳动保护装置，
饮酒后站在货车上指挥叉车
卸货码放，失稳高处坠落至地
面（坠落高度约2.60米）后摔
跌致颅脑损伤死亡。
直接经济损失
由于死者还未与事故责任单
位达成赔偿协议，目前暂时无
法核算该起事故直接经济损
失。
死亡人数1人受伤人数无
负责组织事故调查
部门
天津市西青区市场监督管理局
技术鉴定机构天津市特种设备监督检验技术研究院
损失评估机构-
说明：经事故调查组第一次全体会议研究并决定，此次事故初步研判可能为作业人员因劳动保护措
施不当或者缺失而发生的事故，根据《特种设备事故报告和调查处理规定》《特种设备事故报告和
调查处理导则》的规定，属于特种设备相关事故。
调查组组长(签字)： 日期： 年月日
- 3 -
二、事故发生单位及设备、作业人员概况
（一）事故发生单位情况
天津市西青区鸿瑞配货站，统一社会信用代码为：
92120111MA07GX7C3J；类型：个体工商户；经营场所：天津市
西青区杨柳青镇兴达物流园B2 库10、11 号；经营范围：一般项
目：国内货物运输代理。（除依法须经批准的项目外，凭营业执
照依法自主开展经营活动）；经营者：刘春。
天津兴达货运交易市场有限责任公司，统一社会信用代码为：
91120111777345411L；类型：有限责任公司；经营场所：天津市
西青区杨柳青镇京福公路以西津浦铁路以北50 米；经营范围：
市场经营及管理服务（市场用地、占道、卫生、消防等符合国家
规定后方可经营）；旅客住宿；存车服务；自有房屋租赁；物业
服务；劳务服务（不含涉外劳务）；五金加工。（以上经营范围
涉及行业许可的凭许可证件，在有效期限内经营，国家有专项专
营规定的按规定办理）；法定代表人：徐宝良。
（二）合同签订情况
天津兴达货运交易市场有限责任公司与天津市西青区鸿瑞
配货站签订协议及租赁安全管理责任协议，天津市西青区鸿瑞配
货站租用天津兴达货运交易市场有限责任公司的B2 库10、11
号场地开展物流服务，租赁期自2023 年2 月1 日至2023 年12
月31 日。
（三）设备情况
- 4 -
事故发生时正在作业的叉车于2020 年11 月3 日由合力工业
车辆（盘锦）有限公司制造，2022 年4 月办理了使用登记并使
用至今，设备注册代码：51101201112022040049，设备型号：CPCD
型，设备代码：511010596202039706，产品编号：010356D9091。
天津市特种设备监督检验技术研究院于2023 年3 月10 日对其进
行了最近一次定期检验，报告书编号：津场定检2023-04687 号，
结论为合格，检验有效期至2025 年3 月。设备使用地点为天津
市西青区杨柳青镇兴达物流园B2 库。
（四）作业人员情况
赵松青，事故发生时正在驾驶叉车的作业人员，作业人员证
件编号为130533********5310，发证机关为天津市滨海新区市场监
督管理局，项目代号为N1，为天津市西青区鸿瑞配货站提供装
车服务，双方未签订劳动合同。
赵心贵，跟随赵松青为天津市西青区鸿瑞配货站提供装车服
务，与赵松青、天津市西青区鸿瑞配货站均未签订劳动合同。
三、事故发生过程、应急救援及成立调查组相关情况
(一) 事故发生过程
2023 年6 月14 日23 时23 分，位于天津市西青区杨柳青镇
兴达物流园B2 库天津市西青区鸿瑞配货站，赵松青（天津市西
青区鸿瑞配货站装卸工人、叉车操作员）驾驶叉车（产品编号
010356D9091）往货车上搬运码放钢骨架塑料复合管，货车车厢
平板高度为1.0 米，货车上压辊高度为1.6 米。从叉车货叉上将
- 5 -
钢骨架塑料复合管卸到货车上压辊间空隙处后，钢骨架塑料复合
管发生滚动散落，站在货车压辊上指挥卸货码放的赵心贵（天津
市西青区鸿瑞配货站装卸工人）试图扶住滚动的钢骨架塑料复合
管，被钢骨架塑料复合管带动从高处摔落至地面（坠落高度2.6
米），头部着地受伤。
(二) 应急救援情况
发生事故后，23 时25 分，配货站负责人刘春拨打120 急救
电话，23 时35 分，120 急救车到达现场，进行现场检查后将伤
者赵心贵送往西青医院抢救，2023 年6 月15 日0 时20 分许，
赵心贵经抢救无效死亡。23 时27 分，配货站负责人刘春拨打
了110 报警（未向应急管理部门和负有安全生产监督管理职责的
有关部门报告），公安机关对事故发生地点进行了封锁。天津市
西青区鸿瑞配货站对本次事故应急救援工作反应迅速，处置基本
合理。
死亡结论：根据天津市公安西青分局物证鉴定中心出具的法
医学尸体检验鉴定书（津公技鉴字［2023］第12119 号）：赵心
贵符合现场钢骨架塑料复合管坠落砸中身体致重型颅脑损伤死
亡。检验结果显示：死者赵心贵心血中检出乙醇成分，含量为
56.71mg/100ml，属于饮酒后作业。
(三) 成立调查组相关情况
依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国特种
设备安全法》《特种设备安全监察条例》和《生产安全事故报告
- 6 -
和调查处理条例》《特种设备事故报告和调查处理规定》《特种
设备事故报告和调查处理导则》等有关法律法规和安全技术规范，
2023 年6 月25 日经区政府批准，由天津市西青区市场监督管理
局牵头，会同区应急管理局、公安西青分局、区工信局、区运管
局、区总工会、区人力资源和社会保障局、杨柳青镇政府等部门
组成天津市西青区鸿瑞配货站“6·14”亡人事故调查组（以下
简称“事故调查组”）。
2023 年6 月27 日，事故调查组召开第一次全体会议。会上
宣读了区政府对《关于成立天津市西青区鸿瑞配货站“6·14”
亡人事故调查组的请示》的批复；通报了事故情况；明确了工作
分工。事故调查组根据有关法律法规，按照“四不放过”原则，开
展事故的调查处理工作。
四、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况
（一）人员伤亡情况
事故伤亡者名单
姓名年龄性别身份证号码籍贯身份伤情
赵心贵50 男132235********5316 河北省邢
台市
货物装
卸员
死亡
（二）设备损坏情况：事故未造成设备损坏。
（三）直接经济损失：由于死者家属还未与事故责任单位达
成赔偿协议，目前暂时无法核算该起事故直接经济损失。
五、事故原因及性质
- 7 -
天津市特种设备事故应急调查处理中心选派专家参加事故
调查组技术组，技术组对“天津市西青区鸿瑞配货站“6·14”亡
人事故”中的叉车进行了事故原因勘查和技术分析。2023 年7 月
6 日，事故调查组委托天津市特种设备监督检测技术研究院对事
故中的车辆进行了安全技术检测，天津市特种设备监督检测技术
研究院于2023 年8 月10 日出具了《平衡重式叉车安全性能鉴定
报告》，报告编号：津特检2023-5070 号。鉴定结论为：综合现
场勘查检验、核查以及现场试验，主要受力结构件、工作装置符
合要求；动力系统、行驶系统、转向与操控系统、液压系统、电
气和控制系统工作正常、性能可靠；试验显示，驻车制动性能可
靠，制动距离符合要求（具体内容见报告）。
（一）事故原因
1. 直接原因：
根据GB/T3608-2008《高处作业分级》，赵心贵在离地2.6
米高处从事一级高处作业，其在饮酒后从事高处作业，未佩戴安
全帽、安全带等安全防护用品，站在货车上指挥叉车卸货码放过
程中，试图扶住滚动的钢骨架塑料复合管，被钢骨架塑料复合管
带动从高处摔落至地面，是本次事故发生的直接原因。
2. 间接原因
天津市西青区鸿瑞配货站未建立、健全单位安全生产责任制，
未建立、健全特种设备安全管理制度和操作规程，装卸工和叉车
司机在进行装卸货作业时无明确的安全操作规程可遵循，是导致
- 8 -
本次事故发生的间接原因之一。
天津市西青区鸿瑞配货站装货作业现场安全监管缺失，装货
现场未明确安全监护人员，未对作业人员进行安全交底；未严格
督促作业人员落实必要的安全防护措施，未能及时纠正违章作业
行为，是导致事故发生的间接原因之二。
天津市西青区鸿瑞配货站无死者赵心贵安全教育和培训档
案，未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训，是导致本
次事故发生的间接原因之三。
叉车司机赵松青，作为特种设备作业人员，在驾驶叉车作业
过程中发现事故隐患或者其他不安全因素时，未立即采取紧急措
施，未向特种设备安全管理人员或者单位负责人报告，是导致本
次事故发生的间接原因之四。
天津兴达货运交易市场有限责任公司作为物流园主办方和
生产经营项目、场所出租方，安全生产管理职责不到位，特种设
备安全管理制度落实不够，定期安全巡检缺失，是导致本次事故
发生的间接原因之五。
（二）事故性质
经现场勘察和调查取证，委托技术机构对事故车辆进行安全
性能鉴定，调查组认定，这是一起一般特种设备相关责任事故。
六、责任认定及处理建议
（一）对事故责任人员的认定及处理建议
1. 赵心贵，货物装卸人员
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未佩戴安全帽、安全带等安全防护用品，在饮酒状态下高处
作业坠落，对事故发生负有主要责任。因赵心贵在本次事故中身
亡，建议免于追究其法律责任。
2. 赵松青，叉车作业人员
作为特种设备作业人员，在驾驶叉车作业过程中发现事故隐
患或者其他不安全因素时，未立即采取紧急措施，未向特种设备
安全管理人员或者单位负责人报告，对事故发生负有次要责任，
其违反了《特种设备作业人员监督管理办法》第二十一条的规定，
建议区市场监督管理局依法撤销其《特种设备作业人员证》。
3. 刘春，事故单位负责人
作为天津市西青区鸿瑞配货站负责人，未根据本单位实际情
况建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；未组织制定并实
施本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单
位安全生产教育和培训计划，对事故发生负有领导责任。其违反
了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项和《中
华人民共和国特种设备安全法》第十三条第一款的规定，建议西
青区市场监管局依法对刘春进行行政处罚。
（二）对事故责任单位的认定及处理建议
1. 天津市西青区鸿瑞配货站
天津市西青区鸿瑞配货站未根据单位实际情况建立、健全特
种设备安全生产责任制度，未按照规定对从业人员进行安全教育
和培训，未制止和纠正违反操作规程的行为，其违反了《中华人
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民共和国安全生产法》第四条、第二十五条第一款和《中华人民
共和国特种设备安全法》第七条、第十三条的规定，对事故发生
负有责任，建议西青区市场监管局依法对天津市西青区鸿瑞配货
站进行行政处罚。
2. 天津兴达货运交易市场有限责任公司
天津兴达货运交易市场有限责任公司作为物流园主办方和
生产经营项目、场所出租方，安全管理职责不到位，安全管理制
度落实不够，定期安全巡检缺失，建议由西青区市场监管局对天
津兴达货运交易市场有限责任公司进行约谈。
七、预防措施和整改建议
为防范此类事故再次发生，建议事故有关单位、人员要吸取
事故教训，举一反三，牢固树立安全发展理念，坚持“安全第一、
预防为主、综合治理”的方针，从源头上防范化解重大安全风险，
现提出以下整改措施和建议：
（一）天津市西青区鸿瑞配货站
1. 要深刻吸取事故教训，严格遵守国家安全生产相关法律、
法规和标准，建立、健全并严格落实本单位特种设备安全责任制、
安全生产规章制度及岗位安全操作规程，切实加强安全生产管理。
2. 针对此次事故中高处作业时暴露出的问题，天津市西青
区鸿瑞配货站要通过采取有效的防范措施（如设置防坠缓冲垫
等）、为员工提供必要的劳动防护用品并监督员工正确佩戴使用、
加强现场监管等手段，避免类似事故的再次发生。
- 11 -
3. 天津市西青区鸿瑞配货站要切实加强对员工的安全生产
教育和培训，尤其是对叉车作业和高处作业人员的安全生产教育
和培训，提高员工的安全生产意识，如实告知员工作业场所和工
作岗位存在的危险因素和防范措施，督促员工严格执行本单位的
安全生产规章制度和安全操作规程。
（二）天津兴达货运交易市场有限责任公司
要严格落实安全生产主体责任，进一步加强对承租单位的特
种设备安全管理工作，严格审核承租单位安全生产条件，依法约
定各自安全生产管理职责，加强对承租单位的安全生产工作统一
协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，及时督促整
改，切实消除事故隐患，避免事故发生。
（三）杨柳青镇政府、区运管局
要严格遵照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生
产经营必须管安全”的要求，进一步落实属地监管及行业监管责
任，按照本单位“三定方案”中明确的安全生产职责加大对兴达
物流园区的监管力度，避免类似事故发生。
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八、调查组人员名单及其签字
序号单位名称签名
西青区市场监管局（调查组组长）
西青区应急管理局
天津市公安局西青分局
西青区工会
西青区人力资源和社会保障局
西青区工业和信息化局
杨柳青镇政府
西青区运管局
西青区市场监管局
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九、有关证据资料
（一）技术分析鉴定报告
（二）死亡证明
（三）调查笔录
（四）会议记录
（五）相关合同
（六）相关证书
（七）照片
（八）其他资料

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