苍梧六堡“7·26”一般高处坠落事故调查报告

2024年7月26日14时许，位于苍梧县六堡镇六堡村堡平组一施工场地内发生一起高处坠落事故，事故造成1人死亡。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经苍梧县人民政府批准，于2024年8月6日成立了苍梧六堡“7·26”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由县委常务、常务副县长张东方任组长，县政府办公室副主任黄俊、县应急局局长陈栋伟任副组长，县公安局、县司法局、县人社局、县住建局、县市场监督管理局、县总工会、六堡镇政府，县应急管理综合行政执法大队等为成员单位，全面负责事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过调查取证和对相关人员的询问，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的意见建议。

一、事故基本情况

（一）相关单位和人员情况

1.劳务单位与经营资质许可或行政审批情况。

宜春拓鑫建筑劳务有限公司，成立于2023年11月13日，《营业执照》统一社会信用代码91360902MAD4D6FC5T，类型为有限责任公司，法定代表人、主要负责人钟玉兵，经营范围建筑劳务分包，建筑工程施工，建筑工程设计，住宅室内装饰装修，建设工程监理，建设工程勘察，公路管理与养护，建筑智能化系统设计。注册资本伍拾万圆整；住所江西省宜春市袁州区天台镇沿河北路156号。发证机关：宜春市袁州区市场监督管理局。

2.总承包单位

中化学南方建设投资广西有限公司，成立于2022年1月24日，《营业执照》统一社会信用代码91450311MADLMCUF6C，类型为有限责任公司，法定代表人王占军。

3.项目协议签订情况

2024年7月宜春拓鑫建筑劳务有限公司与中化学南方建设投资广西有限公司达成口头劳务与安全生产协议，由宜春拓鑫建筑劳务有限公司负责园区建设项目的塔吊安装与安全管理工作，2024年7月，宜春拓鑫建筑劳务有限公司负责人钟玉兵聘请马明发召集人员负责开展塔吊安装工作，马明发召集柏承斌、盘连友、唐春林等人一起到园区负责塔吊安装工作。

4.塔吊安装企业情况

广西榕富投资有限公司，成立于2024年5月23日，为有限责任公司，法定代表人石正卫，,经营范围机械租赁，金属门窗工程施工，智能农业，互联网销售等；注册资本贰佰万圆整；住所广西壮族自治区桂林市象山区拓木镇****。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故经过

2024年7月26日14时许，马明发召集工友柏承斌、盘连友、唐春林等人到苍梧县工业园区开展塔吊安装的工作。16时许，在基本完成工作时，柏承斌提出要去悬挂塔吊的爬梯，在其他人都同意的情况下，柏承斌去安装爬梯的过程中，失足坠落到塔吊正下方的地面，现场人员立即拨打120急救电话，17时许，医务人员到场对柏承斌急救后，对其医治无效，宣布死亡。

（二）现场的基本情况及处置情况

2024年7月26日16时许，120急救中心接电后，立即派出救护车赶赴事故现场，同时，六堡派出所接到报警后迅速调派警力到现场维护秩序。接六堡镇政府报告后，县应急管理局组织人员迅速赶赴现场，对事故现场进行了勘察，指导协调善后处置工作，并向县政府汇报事故情况。

事故现场图一

事故现场图二

三、事故造成人员伤亡

事故造成1人死亡。死者：柏承斌，男，49岁，群众，身份证号码450321197****，户籍地址广西桂林市阳朔县金宝乡****。属散工，由马明发召集，负责塔吊安装工作。

四、事故性质及原因分析认定

（一）事故直接原因认定

事故死者柏承斌安全生产意识淡薄，在前往安装爬梯过程中没有对潜在的安全隐患进行有效辨识并做好紧扣安全绳的自身防护，是事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因认定

宜春拓鑫建筑劳务有限公司管理不到位，没有认真履行安全主体责任，安全风险管控不到位，安全培训不到位是导致事故的间接原因。

（三）事故性质

鉴于上述原因分析，调查组认定，苍梧六堡“7.26”一般高处坠落事故是一起因没有落实安全防护措施、现场安全管理不到位而造成的一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定

（一）事故死者柏承斌生产安全意识淡薄，在前往安装爬梯过程中没有对潜在的安全隐患进行有效辨识并做好自身安全防护，对事故负有直接责任。

（二）宜春拓鑫建筑劳务有限公司

1.现场安全管理不到位

公司虽然制定有《安全生产管理制度》、《安全技术操作规程》，成立有安全管理机构和相关人员安全管理职责，虽有安全员在施工现场，但没有履行安全管理职责，没有认真执行《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGj80-2016）①强制性规定要求，现场安全管理不到位。

2.安全风险管控不到位

塔吊安装属高空作业，事故作业现场没有实时督促高空作业人员佩戴安全绳等防护用品，现场安全管理人员没有对高处作业风险进行辨识与管控，安全风险管控不到位。

3.安全培训不到位

宜春拓鑫建筑劳务有限公司安全培训、班前会内容针对性不够强，安全技术措施交底手续不够完善，班前会流于形式，安全交底没有针对性。

六、对事故有关责任人员和责任单位的处理意见

根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规规定，对事故有关责任人员和责任单位提出处理意见：

①《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGj80-2016）3.0.5：高处作业人员应根据作业的实际情况配备相应的高处作业安全防护用品，并应按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品用具。

（1）事故死者柏承斌生产安全意识淡薄，在前往安装爬梯过程中没有对潜在的安全隐患进行有效辨识并做好紧扣安全绳的自身安全防护，对事故负直接责任，鉴于其在事故中已死亡，免予追究其事故责任。

（2）宜春拓鑫建筑劳务有限公司没有认真履行安全生产管理主体责任，对外包施工人员没有开展有效安全技术交底；履行安全生产职责不到位，虽有安全员在施工现场，但没有履行安全管理职责；没有认真执行《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGj80-2016）强制性规定要求,对事故发生负有责任，宜春拓鑫建筑劳务有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二款②、第二十五条第一款第（二）、（三）、（五）、（六）项③的有关规定，建议由县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款④的规定进行

②《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二款：生产经营单位应当建立相应的机制，加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，保证安全生产责任制的落实。

③《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）、（三）、（五）、（六）项：生产经营单位的安全生产管理机构及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（三）组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查安全生产事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。

④《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款: （一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。

立案处罚。

（3）宜春拓鑫建筑劳务有限公司主要负责人钟玉兵，未完全按照《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（三）项⑤的有关规定履行职责，建议由县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第（一）项⑥规定进行立案处罚。

七、事故防范措施和建议

为全面贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》坚持安全发展，坚守发展决不能以牺牲安全为代价这条不可逾越的红线，深刻吸取事故教训，

着力强化企业安全生产主体责任，加强建筑施工现场安全管理，提出如下建议：

(一）增强安全生产红线意识，进一步强化建筑施工安全工作。县直各部门、各镇人民政府、各有关单位和各建筑企业要进一步牢固树立新发展理念，坚持安全发展绝不能以牺牲安全为代价这条不可逾越的红线，充分认识到建筑行业的高风险性，杜绝麻痹意识和侥幸心理，始终将安全生产置于一切工作的首位。督促企业建立健全安全生产责任制，完善企业和施工现场作业安全管理规章制度，按照施工实际加强安全技术培训教育，加强施工

⑤《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（三）项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；

⑥《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第（一）项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；

过程管理和监督检查。

（二）明确施工各方责任，切实提升总承包工程安全管理水平。强化建设单位对建设工程过程管理责任，严禁以包代管，以租代管、违法发包，高度重视总承包企业安全生产管理的重要性，保障项目施工过程安全生产投入，完善规章规程，加强全员安全教育培训，扎实做好各项安全生产基础工作。

（三）全面推行安全风险管控制度，强化施工现场隐患排查治理。建筑施工企业要制定科学的安全风险辨识程序和方法，结合工程特点和施工工艺、全方位、全过程辨识施工工艺、设备施工、现场环境、人员行为和管理体系等方面存在的安全风险，科学界定确定安全风险类别。逐一落实企业、项目部、作业队伍和岗位的管控责任，在施工期间要专人现场带班管理。要健全完善施工现场隐患排查治理制度，明确和细化隐患排查的事项、内容和频次，并将责任逐一分解落实。

（四）宜春拓鑫建筑劳务有限公司要认真吸取本次事故教训，要在全公司通报这起事故，全面分析、总结事故原因，要举一反三，并向县安委会作出深刻检讨。