2023年10月21日18时许，广西正龙木业有限责任公司（以下简称“正龙公司”)厂区内发生一起物体打击事故，造成1 人经抢救无效死亡。接报后，县人民政府迅速组织县公安局、工管委、应急局、林业局、人社局、总工会及马坪镇人民政府等相关部门赶赴事故现场开展救援、处置工作。为了尽快查清事故原因，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的规定，县人民政府于2023年10月23日成立事故调查组，调查组由县政府办公室、公安局、工管委、应急局、林业局、人社局、总工会及马坪镇人民政府等单位抽调人员组成，对事故进行调查并邀请县纪委监委和县人民检察院派员参与监督办案。调查组按照“四不放过”原则和“依法依规、实事求是、注重实效”的原则，认真开展现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的意见建议。

事故调查组认定，象州马坪广西正龙木业有限责任公司“10.21”物体打击一般事故是一起因升降机限位开关失效导致升降平台支撑轴断裂后木板失衡滑落的物体打击一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生经过

10月21日，左某某、覃某某两人照常在6、7、8及9号热压机工作。两人的分工为覃某某在机器右边一侧送板并踩脚底开关并控制升降机高度，左某某在左侧扶另外一侧板将板送入热压机。17时56分，左某某两人将9号机的板送至热压机后走向8号机准备送板；18时许，8号机升降平台升至安全限制位置后未停止仍继续上升，由于向上的推力持续不止致使左边平台支撑轴断裂，升降机平台向左边倾倒，在左边的左某某跌入升降机坑内，倒塌的木板压住其腹部，右边的覃某某被抛到地面。事故发生后，覃某某立即跑到机器总开关处关闸，并呼叫周边工友前来帮忙救援，周围的工友随即赶到8号机处查看；期间接到现场人员电话的总经理刘某1、厂长王某某等人赶到现场，组织人员用叉车及人工将压住左某某的木板搬移出来，救援开始时，刘某2拨打了120急救电话。经过40分钟左右的搬移，左某某被从升降机坑内营救出来，此时左某某意识较为清醒，身上无明显伤痕，已到场等候的医护人员立即对其进行急救，后送至象州县人民医院重症监护室实施抢救，21时许，宣布左某某抢救无效死亡。

（二）事故现场情况

事故发生现场为车间内8号液压升降机，该机器长3.72m,宽1.2m，高4.3m。事故发生后升降平台左边支撑断裂跌落，右边液压杆呈弯曲状；升降机框上的限位开关不在触碰栏杆范围内，朝另一侧翻转。

（三）人员伤亡和财产损失情况

事故造成1人遇难，8号热压机升降平台损毁。事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）等标准和规定统计，已核定的事故造成直接经济损失144.8万元人民币，其中：人身伤亡后支出的费用人民币114.8万元，财产损失价值约人民币30万元。

（四）事故死者基本情况

左某某，男，壮族，广西象州县马坪镇人。系正龙公司热压车间压板工。

二、事故发生原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因

覃某某操作升降机送板过程中，升降机到达限制位置时未停止仍继续上升，升降平台左边支撑轴断裂，向断裂一侧倒塌，左某某跌入升降机坑内，被平台上滑落的木板压住腹部，长时间的挤压，是其死亡的直接原因。

2.间接原因

（1）正龙公司作为安全生产责任主体，对公司安全管理不到位，未健全本单位全员安全生产责任制；未健全单位安全生产规章制度和操作规程；未建立并落实生产安全事故隐患排查治理制度，隐患排查治理工作走过场，未及时发现并消除事故隐患，未对安全设施设备进行经常性维护、保养，使其正常运转，事发升降机设置有行程限位开关，事发时该限位开关未处于升降平台行程范围内，致使覃某某操作升降机送板过程中升降平台超行程运行而未停止，顶断左支撑轴承而发生事故；未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训；未建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况，是导致事故发生的间接原因之一。

（2）刘某1，作为正龙公司法定代表人兼总经理，是公司安全生产第一责任人，未健全本单位全员安全生产责任制；未组织制定单位安全生产规章制度和操作规程，未按要求落实安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，是导致事故发生的间接原因之二。

（3）谢某某，作为正龙公司的安全组长，未按要求进行安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；未按要求检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，是导致事故发生的间接原因之三。

（二）事故性质

公安机关移交的材料认定该起事故不属于刑事案件，事故调查组认定，象州马坪广西正龙木业有限责任公司“10.21”物体打击一般事故是一起因升降机限位开关失效导致升降平台支撑轴断裂后木板失衡滑落的物体打击一般生产安全责任事故。

三、事故应急处置情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，刘某2拨打120急救电话及110报警电话，并电话报告总经理刘某1及厂长王某某，刘某1立即向县工管委、林业局及其公司董事会汇报；县应急局接到县工管委情况报告，立即报县委县政府，县政府立即组织县公安局、工管委、林业局、人社局、总工会、应急局及马坪镇政府相关人员迅速赶赴事故现场，开展事故救援处置工作。

（二）事故应急处置情况

事故发生后，车间组长刘某2电话通知总经理刘某1及厂长王某某，刘某1了解后立即赶到事发现场，组织现场人员抢救受伤人员，维护现场，配合相关部门调查，做好善后处置工作；左某某抢救无效死亡后刘某1让工友及时联系死者家属并安抚情绪。10月22日凌晨3时许，经正龙公司与死者家属协商，双方达成赔偿协议，赔偿款已全部赔付到位。家属对事故救援及善后处置工作表示认可。

（三）事故应急处置评估结论

综上：事故发生后，各相关单位均能按照相关规定作出响应。事故处置、救援、报告程序均符合规定，没有迟报、瞒报现象。

四、事故责任单位相关情况

（一）事故发生企业基本情况

广西正龙木业有限责任公司，统一社会信用代码：91451322MA5NW0N91P；经营地址：广西来宾市象州县石龙镇石象路标准厂房11栋;法定代表人：刘某1；经营范围:一般项目：木材加工；木材销售；建筑用木料及木材组件加工；地板制造；地板销售；建筑装饰材料销售；门窗制造加工；楼梯制造；家具制造；人造板制造；人造板销售；新型建筑材料制造（不含危险化学品）；建筑材料销售；专用化学产品制造（不含危险化学品）；生物质燃料加工；纸浆制造；纸制造；纸制品制造；纸制品销售；软木制品制造；工艺美术品及礼仪用品制造（象牙及其制品除外）；木竹材加工机械制造（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

（二）经营资质许可或行政审批情况

正龙公司于2021年1月11日取得象州县市场监督管理局颁发的营业执照，于2022年2月份正式开工投产，总经理为刘某1，安全组组长为谢某某。符合生产经营资质条件。

五、有关责任单位及人员存在的主要问题

1.正龙公司，对公司安全管理不到位，未健全本单位全员安全生产责任制；未健全单位安全生产规章制度和操作规程；未建立并落实生产安全事故隐患排查治理制度，隐患排查治理工作走过场，未及时发现并消除事故隐患，未对安全设施设备进行经常性维护、保养，使其正常运转，事发升降机设置有行程限位开关，事发时该限位开关未处于升降平台行程范围内，致使覃某某操作升降机送板过程中升降平台超行程运行而未停止，顶断左支撑轴承而发生事故；未建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况，导致事故的发生，对事故负主要责任。

2.刘某1，男，身份证号：430426198606263537，作为正龙公司法定代表人兼总经理，是公司安全生产第一责任人，未取得主要负责人考核合格证，未健全本单位全员安全生产责任制；未组织制定单位安全生产规章制度和操作规程，未按要求落实安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，导致事故的发生，对事故负有领导责任。

3.谢某某，男，身份证号：430426198703276196，作为正龙公司的安全组长，未按要求进行安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；未按要求检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，导致事故的发生，对事故负有安全管理责任。

六、对事故有关责任单位及人员的处理意见

（一）建议给予行政处罚的单位（1个）

正龙公司，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十八条第一、四款、第四十一条第二款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项及参照《广西壮族自治区安全生产行政处罚行政裁量基准（试行）》第251条之规定，事发后正龙公司积极抢救伤者，伤者抢救无效死亡后能积极与家属协商理赔，家属对善后工作表示认可，因此建议对其一般处罚，给予正龙公司罚款人民币叁拾万元整（¥300000.00）的行政处罚，建议报象州县人民政府审批后，由象州县应急管理局作出具体的行政处罚决定。

（二）建议给予行政处罚的人员（2人）

1.刘某1，作为正龙公司法定代表人兼总经理，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（一）、（二）、（三）、（五）项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第（一）项及参照《广西壮族自治区安全生产行政处罚行政裁量基准（试行）》第247条之规定，事发后刘某1能积极组织人员救援并配合有关部门工作，因此建议给予一般处罚，对其处人民币贰万捌仟捌佰元整（¥28800.00）罚款的行政处罚[2022年收入柒万贰仟元整（¥72000.00）百分之四十]。建议报象州县人民政府审批后，由象州县应急管理局作出具体的行政处罚决定。

2.谢某某，作为正龙公司的安全组长，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（一）、（二）、（五）项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条第一款及参照《广西壮族自治区安全生产行政处罚行政裁量基准（试行）》第248条之规定,事发后谢某某能积极参与救援并配合有关部门工作，因此建议给予一般处罚，对其处暂停使用安全生产管理人员证三个月并处人民币壹

万肆仟肆佰元整（¥14400.00）罚款的行政处罚[2022年收入柒万贰仟元整（¥72000.00）百分之二十]。建议报象州县人民政府审批后，由象州县应急管理局作出具体的行政处罚决定。

七、事故防范和整改措施建议

为吸取教训，杜绝类似事故的发生，调查组提出如下防范和整改措施：

（一）正龙公司召开事故警示会，认真剖析事故原因，深刻接受事故教训，教育员工遵章守纪，认真落实事故防范管控措施，避免再次发生类似事故。

（二）正龙公司要认真梳理本单位安全生产规章制度、各岗位操作规程，查缺补漏，健全公司全员安全生产责任制、安全生产规章制度和各岗位操作规程。

（三）正龙公司要开展一次全面安全隐患大排查，重点对机械设备运行情况进行专项排查，对排查出的安全隐患及本报告内提出的问题要切实整改到位，落实整改时间、整改措施、整改责任人，公司对隐患整改情况进行验收。

（四）正龙公司要加大安全生产教育和安全生产宣传力度，学习《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规。要严格落实全员“三级”安全教育培训制度，重点抓好岗位操作规程和岗位危险危害识别教育培训工作，提高员工安全防范意识，同时建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。

（五）正龙公司着重对各车间组长进行教育培训，要求各车间组长严格对各条生产线进行管理，对危险性、风险性较大的岗位要进行系统性培训，提高岗位人员操作规范和安全意识。

（六）县应急局要对正龙公司主要负责人和安全管理人员进行约谈，督促企业加强安全管理。要求正龙公司于2024年1月30日前将隐患排查治理方案以及事故教训总结书面提交至象州县应急管理局备案。