2019年1月9日上午12时08分左右，位于218国道692公里处的巴州侨联能源有限公司库尔勒七十八号小区加气站发生一起物体打击事故，造成一人死亡。

接到报告后，库尔勒市质量技术监督局立即安排执法人员赶到事故现场进行初步勘验，并按照国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》第十条第一款第三项、第二款之规定，及时向巴州质量技术监督局和库尔勒市党委、人民政府进行报告。2019年1月14日，库尔勒市人民政府依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第十九条第二款、第二十二条第二款规定，委托市质量技术监督局对该起事故进行全面调查，并成立以市党委常委、常务副市长黄新平为组长，市党委常委、副市长周广新为副组长的“1•09”巴州侨联能源有限公司库尔勒七十八号小区加气站物体打击事故调查组，调查组由市质监局牵头，巴州住建局、巴州质监局、巴州特检所、市住建局、市安监局、市公安局、市商经委、市人社局、市总工会、市梨香街道等部门组成，市纪委监委应邀参加调查。调查组依据《中华人民共和国安全生产法》第八十三条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第二十五条之规定，坚持客观公正、实事求是的原则，对该起事故展开全面认真的调查，现将调查情况报告如下：

一、事故发生单位及受害人概况

（一）单位概况

1、巴州侨联能源有限公司库尔勒七十八号小区加气站，成立于2014年9月30日，位于库尔勒市78号小区，218国道692公里处；负责人：何文兴；企业类型：有限责任公司分公司（自然人投资或控股）；统一社会信用代码：9165280131331238XQ；营业期限：2014年9月30日至长期；经营范围：零售天然气、其他化工产品、润滑油、其他机械设备及电子产品、五金交电（磨砂机、切割机、电焊机、电钻机、发电机、粉碎机、机床除外）。

2、巴州侨联能源有限公司，成立于2011年3月15日，位于库尔勒市交通东路孔雀河壹号小区门面房；法定代表人：何文兴；注册资本：贰仟万元整；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；统一社会信用代码：91652801568881867T；营业期限：2011年3月16日至2031年3月15日；经营范围：批发压缩气体及液化气体类第1项；易燃液体类第2项（成品油除外）；有毒品类第1项（剧毒化学品除外）；腐蚀品类第1、2项；沥青；汽车配件、其他化工产品、润滑油、石油钻采专用设备及配件、其他机械设备的配件、其他机械设备及电子产品、五金交电、建材、文具用品、服装鞋帽，零售汽油、柴油天然气（仅限分公司经营），高速公路停车休息服务；住宿服务，餐饮服务，日用品超市零售。

（二）事故单位相关人员情况

1、何文兴，巴州侨联能源有限公司法定代表人、巴州侨联能源有限公司库尔勒七十八号小区加气站负责人。

2、黄先奎，巴州侨联能源有限公司库尔勒七十八号小区加气站站长。

（三）死者基本情况

姓名：肖登，性别:男；民族：汉族；生前系巴州侨联能源有限公司库尔勒七十八号小区加气站安全员。

（四）事故发生地点基本情况

事故发生地位于218国道692公里处的巴州侨联能源有限公司库尔勒七十八号小区加气站，该站点建于2014年，2015年开始营业，占地约16亩。事故发生具体地点为该加气站库区的低温液体贮罐与加气站房之间的卸液区。

（五）工艺设计单位及采用的卸液工艺情况

巴州侨联能源有限公司库尔勒七十八号小区加气站设计单位为山东润昌工程设计有限公司，证书编号A137010053,有效期至2016年1月31日，资质等级为化工石化医药行业（化工工程）专业甲级。2013年1月14日及2014年2月分别取得进疆备案,该加气站2013年5月设计，于2014年5月1日开始施工 ，2015年7月1日竣工验收。

巴州侨联能源有限公司库尔勒七十八号小区加气站卸液方式采用减压阀增压卸车方式，具体工艺为：LNG储罐中的LNG 液体通过柱塞泵进入空温气化器,气化后的CNG经中压管道设置2个切断阀，再经调压阀减压至0.8MPa，调压阀前后设高低压两块压力表，再经安全阀，通过金属波纹管与LNG 槽车气相增压口相连。通过调压至0.8Mpa的CNG将LNG 槽车增压后，使LNG液体经过LNG 槽车的卸液口充入到 LNG 储罐。减压阀增压卸车的动力源是 LNG槽车与LNG储罐之间的压力差,卸车方式优点是流程简单, 管道连接简单, 无能耗; 缺点是自动化程度低, 但技术比较成熟，是国内普遍采用的工艺方式之一。巴州侨联能源有限公司库尔勒七十八号小区加气站采用工艺与设计工艺流程图一致。

（六）涉及的设备及安全附件情况

1、储气瓶式容器组

使用登记证编号:容3HC新MN0977;注册代码:21206528002014090002；设备类别:高压容器；出厂编号:14RZ103A-004；制造单位：浙江蓝能燃气设备有限公司；检验日期：2018年5月29日；下次检验日期：2023年4月29日，在检验有效期内。

2、低温LNG液体储罐

使用登记证编号:容2MC新MN0976；注册代码21506528002014090001；设备类别：第二类中压容器；出厂编号：L13R022；制造单位：乌鲁木齐市隆盛达环保科技有限公司；检验日期:2018年4月15日；下次检验日期：2021年4月29日，在检验有效期内。

3、调压阀

经过专家组讨论，并经多轮现场测试比对，确认气相增压金属管道（DN10）密闭正常，调压器工作正常，可起到调压作用，低压压力表显示0.8MPa，情况正常。

4、安全阀（管道）

校验日期：为2018年12月3日；校验编号：7302；校验单位：巴州特种设备检验检测所，在校验有效期内。

5、事故中的金属波纹软管

金属波纹软管与LNG气相增压连接端法兰侧短管完全撕开断裂。该金属波纹软管试压记录显示，最近一次试压日期为2018年8月。加气站未能提供该软管出厂合格证及其它出厂附带资料。

6、LNG罐车

车牌号：新L25801（新L5522挂）；产品编号：17D47071502；制造单位：张家港中集圣达因低温装备有限公司；检验日期：2018年4月；下次检验日期：2019年4月，在校验有效期内。

二、事故发生经过和事故救援情况

2019年1月9日上午12时08分左右，巴州侨联能源有限公司库尔勒七十八号小区加气站站长黄先奎、安全员肖登二人对牌照为新L25801（新L5522挂）罐车装载的LNG进行卸载，在卸载过程中，使用的增压用金属波纹软管突然爆裂，金属波纹软管与LNG气相增压连接端法兰侧短管完全断裂，金属软管断口一端甩打击中当时站在LNG罐车尾部的肖登，肖登左颈受伤出血向罐车尾部相反方向奔跑约10米远距离后倒地。

事故发生后，巴州侨联能源有限公司库尔勒七十八号小区加气站站长、员工、LNG罐车驾驶员和押运员等立即上前进行施救，并呼叫120、110。12时28分、12时31分，120救护人员和公安部门人员先后到达事故发生地点，120救护人员到场立即对肖登现场进行抢救，随后又将肖登运送至市第二人民医院抢救，肖登经抢救无效后死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成1人死亡，直接经济损失约105万人民币。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生原因

1、直接原因

事故发生时槽车气相增压阀门为开启状态，站内气相增压管道与槽车气相增压管道已通过金属波纹软管连通，站内气相增压管道及槽车气相增压管道上自带安全阀未动作，说明增压来气未超压，并结合排查工艺、涉及的设备及安全附件，LNG运输槽车情况。调查组通过认真讨论分析，一致认为造成此次事故直接原因为：巴州侨联能源有限公司库尔勒七十八号小区加气站卸气增压用金属波纹软管承载力下降，受力后金属波纹软管与LNG气相增压连接端法兰侧短管完全断裂，软管断口一端甩打击中死者肖登左颈部，造成肖登颈动静脉断裂致急性失血性休克死亡。

2、间接原因

巴州侨联能源有限公司库尔勒七十八号小区加气站，未有效落实安全生产主体责任，装卸金属软管相关资料收集、整理、归档不完善，进货把关不严,管理不够规范。对员工安全教育培训不到位，未及时发现并消除安全隐患，致使发生物体打击事故，造成员工颈动静脉断裂致急性失血性休克死亡。

（二）事故性质

根据事故发生的原因分析，调查组成员一致认定，“1.09”巴州侨联能源有限公司库尔勒七十八号小区加气站物体打击伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、事故相关单位及责任人处理建议

（一）巴州侨联能源有限公司库尔勒七十八号小区加气站，未能切实履行安全生产主体责任，对员工的安全生产教育和培训不到位，安全隐患排查整治不彻底，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第四十一条之规定，对此起事故负有责任。建议由库尔勒市安全生产和煤炭监督管理局，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，对该公司给予人民币伍拾万元整罚款的行政处罚。

（二）何文兴，作为巴州侨联能源有限公司和巴州侨联能源有限公司库尔勒七十八号小区加气站的法定代表人，未能切实开展对本单位的安全生产工作的督促和检查，未及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第三项之规定，对此起事故负领导责任。建议由库尔勒市安全生产和煤炭监督管理局，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，对其给予人民币壹万陆仟贰佰元罚款的行政处罚。

（三）黄先奎，作为巴州侨联能源有限公司库尔勒七十八号小区加气站站长，全面负责加气站工作，未认真履行职责，未及时排查生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二项、第五项之规定，对事故的发生负有直接领导责任。建议由库尔勒市安全生产和煤炭监督管理局，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，对其给予人民币壹万肆仟零肆拾元罚款的行政处罚。

六、事故防范和整改措施

为吸取事故教训，切实做好安全生产工作，有效防范生产安全事故的发生，针对本起事故反映出的问题，提出以下事故防范和整改措施：

（一）巴州侨联能源有限公司要按照“四不放过”的要求，以此次事故为典型案例，深刻反思和吸取事故教训，从思想观念、责任意识、管理方式、制度建设等方面全方位、多角度深刻剖析事故原因，厘清事故责任，深入查找企业安全生产管理中的深层问题。要切实履行安全生产主体责任，强化安全管理，完善各项安全生产管理制度，加大监督检查力度，确保全公司上下层层落实安全生产责任，把安全生产责任落实到每一个岗位、每一个人。要组织本公司和下属所有加气站点全面开展安全生产自查自纠工作，对自查中发现的问题，要采取切实措施进行彻底整改。从企业领导班子抓起，逐级逐层有针对性地开展一次全面深入的安全生产法律法规宣传教育，切实提高企业全员安全生产意识，牢固树立“安全第一，预防为主和以人为本，安全发展”观念。

（二）巴州侨联能源有限公司库尔勒七十八号小区加气站要采取有力措施，强化加气站的安全管理，确保各项安全生产管理制度执行到位。要进一步建立健全隐患排查治理制度，加大隐患排查整治力度，既要重视对物的不安全状态的整改，更要重视人的不安全行为的矫正。对习惯性违反劳动纪律、违章指挥、违规作业等行为要严治重罚，把安全生产各项制度和要求真正落到实处。要不断完善安全生产应急救援预案，定期组织应急救援预案演练，确保演练不走过场，保证演练质量和效果。加强对每名员工的安全教育和技能培训，使每一个职工都明确各自岗位的安全风险，真正提高员工预防识别和处置各类风险、隐患的能力。通过此次事故，要采取以下措施对涉及卸液的设备及环节进一步进行风险管控，加大事故隐患排查力度：

1、进一步验证增压调压器的调压准确性，对高低压2块压力表重新检定。保证LNG罐车卸车软管压力不大于0.8MPa；

2、对增压管道上使用的安全阀进行重新校验，并应满足GB50156规定的整定值要求；

3、更换同批增压用金属波纹软管，厂家应提供合格证等随管资料，按要求试压后使用，并在软管端部增设防脱装置；

4、对作业人员按操作规程的要求进行培训，按国家要求持证上岗；

5、加强现场处置方案培训演练，使操作人员能熟练掌握事故发生时的应急方法。

（三）质监部门要加强对加气站的安全监督检查，加大对加气站使用的特种设备及特种设备作业人员的监管力度，规范加气站的充装行为。要监督加气站按照要求对使用的装卸软管进行校验、试压，或者由加气站委托有资质的机构进行试验。对加气站存在的违法、违章、违规行为，要依法严厉查处，对隐患整改不力的，要坚决从重予以处罚。

（四）住建部门要加强对加气站的安全监督检查，加大对加气站设施及人员的监管力度，规范加气站的经营行为。要督促加气站定期进行巡查、检测、维修和维护，对加气站存在的违法、违章、违规行为，要依法严厉查处，对隐患整改不力的，要坚决从重予以处罚。

（五）市梨香街道办事处要认真总结辖区内企业发生死亡事故的深刻教训，要加大辖区内企业的安全生产监督检查力度，要重点督查企业安全生产管理制度、隐患排查治理制度、安全生产责任制的建立健全和落实情况，切实督促企业落实安全生产主体责任，杜绝生产安全事故的发生。