2020年9月4日9时30分左右，辽宁澎辉铸业有限公司轧钢厂在检修过程中，发生一起机械伤害事故，事故造成1人死亡，直接经济损失约118万元。

事故发生后，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，受市政府委托，辽阳市应急管理局会同市纪委监委、市总工会、辽阳县公安局成立了事故调查组,并聘请有关专家参与事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、询问相关人员等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范措施。现将事故情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

1.辽宁澎辉铸业有限公司（以下简称澎辉铸业公司）成立于2012年9月，有限责任公司，位于辽阳市辽阳县刘二堡镇喇叭村，占地1030亩，注册资金5000万元，现有职工1200人，年产铁水85万吨、钢水89万吨。经营范围为黑色金属铸造，钢压延加工，炼铁、炼钢，钢筋混凝土用热轧钢筋生产，余热气发电；金属及金属矿、非金属矿及其制品销售。

(二)现场情况

1.事发现场环境勘察：事发车间机械噪音较大，影响现场

作业人员听觉能力。

2.事发现场设施勘察：北数59号和60号三跨、四跨桥式

起重机共用柱腿间三跨平台南北纵向长约5米，东西横向宽约1米，起重机大梁外侧与柱腿间间距约0.09米；柱腿间平台面上有电缆通过；平台上部两柱腿间有两根斜交叉双角钢拉杆，两拉杆交汇于平台上部两柱腿中线约1.5米处。四跨配电箱位于57号和58号柱腿间。

3.事发现场设备勘察：三跨有一台10吨桥式双梁起重机，

起重机由地面人员操控；在四跨有一台25吨桥式双梁起重机，起重机操控室在事发地点的东侧主梁端下部，两起重机轨道水平高差约2.5米；两起重机走台和大梁护栏高度均为1.05米，三跨起重机轨道水平与四跨起重机大梁面高差约1.5米，四跨起重机大梁面与轨道水平约1米。

4.事发现场痕迹勘察：三跨起重机左侧大梁外侧面中部距北侧行走轮2.4米处有血迹，北侧行走轮前50×50角铁框式防护栏变型，三跨起重机轨道水平60号柱腿根部南侧有新焊割的约0.02×0.01米电缆穿孔。

事故发生经过和事故救援情况

9月4日7时，轧钢厂厂长刘士同组织召开早会，因为没有原料，所以厂长刘士同安排了检修任务，并强调了安全注意事项。电工王震、宋鹏飞负责更换四跨天车电源线，甲班班长杨毅，工人王明伍配合，杨毅同时负责现场监护。同时，还安排了车间外吊车组装和二跨工作台补焊两项工作。维修工周朋政正常例行检查一至四跨设备油位，为缺油设备注油。

早会后，王震、宋鹏飞、杨毅、王明伍准备好作业工具和安全带等个人防护用品，到达四跨作业现场，四跨起重机停在配电箱南侧，安全员李宾在现场又强调了安全注意事项。电工将四跨全部停电后，王震等4名维修人员通过四跨起重机到达与三跨相邻的四跨作业平台，并开始作业。王震、宋鹏飞把旧电源线卸下后，宋鹏飞下到地面到三高线后区配电室接电源线，王震继续在上面配电箱接电源线，杨毅、王明伍配合王震。事故发生前，杨毅看到王明伍站在四跨起重机上，杨毅没有在意，继续配合电工作业。

大约9时30分左右，维修工周朋政在3跨南侧向集卷站设备加完油后，操作10吨起重机吊着加油泵向北行走。当起重机行走到59号和60号柱腿之间处时，将擅自进入三跨起重机作业平台的王明伍撞击并挤压在起重机和斜交叉角钢拉杆及59号柱腿之间。被撞击的王明伍大喊了一声。正在配合电工作业的杨毅听到喊声，回头没有看到四跨起重机站着的王明伍，就立即爬上四跨起重机，看到王明伍倒在三跨起重机平台上，接着就爬到三跨平台，看到王明伍胸部、腹部都已经开了，内脏也出来了。杨毅立即给厂长刘士同打电话报告事故情况，刘士同接到报告后立即赶到事故现场，发现人已经没有生命体征。刘士同马上上报总经理许峰，然后组织人将王明伍抬到地面，尔后将其送到殡仪馆。

三、事故原因

（一）直接原因

三跨起重机运行事发区间时，将擅自进入三跨平台上的王明伍撞击和挤碾压到平台上部斜交叉角钢拉杆、59号柱腿和起重机左大梁间，导致了此起机械伤害事故的发生。

（二）间接原因

1.事发现场机械噪声较大，音频信号传递音量低，人员遇到险情时紧急避险环境差。

2.澎辉铸业公司对工人的安全教育培训不到位，导致工人安全意识不强，作业时忽视安全，违反检修作业要求，擅自攀爬进入危险非作业区域。

3.澎辉铸业公司对检修现场安全管理不到位，不认真执行《检修作业安全管理制度》，监护人员监护不到位，没有及时发现并制止擅自攀爬到非作业区的作业人员；对不得进入的非作业区域没有设立安全警示牌；起重机操作人员在无专人监护的情况下，违章操作，最终导致事故的发生。

四、事故性质

经调查认定，这是一起一般生产安全责任事故。

五、事故有关责任者的处理建议

（一）有关责任人员

1.王明伍，澎辉铸业公司轧钢厂工人，负责配合电工更换四跨电源线。安全意识淡漠，违反检修作业要求，擅自攀爬进入三跨危险非作业区域，站在起重机行走平台上的轨道旁，忽视行走的起重机，被起重机撞击致死，对该起事故负有主要责任，鉴于其在事故中已经死亡，故不再追究其责任。

2.周朋政，澎辉铸业公司轧钢厂维修工，负责给缺油设备注油。在无专人监护的情况下遥控操作起重机，操作过程中忽视瞭望，没有及时发现起重机轨道上的工人，违反公司《遥控起重机安全操作规程》，对该起事故负有直接责任，建议公安机关依法追究其刑事责任。

3.杨毅，澎辉铸业公司轧钢厂甲班班长，负责配合电工更换四跨电源线和现场安全监护。没有认真履行现场安全监护职责，对该起事故负有重要责任。责成澎辉铸业公司予以处理，并将处理结果报市应急管理局。

4.李宾，澎辉铸业公司安全副部长兼轧钢厂安全员，负责公司安全内页管理、安全教育培训和轧钢厂安全管理等工作。对工人安全教育不到位，落实公司安全管理规章制度不到位，对该起事故发生负有重要责任。责成澎辉铸业公司予以处理，并将处理结果报市应急管理局。

5.刘士同，澎辉铸业公司轧钢厂厂长，负责轧钢厂的全面工作。对轧钢厂工人的安全教育培训不到位，规章制度落实不到位，对现场管理和监督检查不到位，对该起事故负有重要责任。责成澎辉铸业公司予以处理，并将处理结果报市应急管理局。

6.郝玉柱，澎辉铸业公司安环部部长，负责公司安全和环保工作。对轧钢厂的安全监督管理不到位，对该起事故负有责任。责成澎辉铸业公司予以处理，并将处理结果报市应急管理局。

7.许峰，澎辉铸业公司总经理，负责公司全面工作。督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患不到位，对该起事故负有责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款之规定，给予其处上年年收入30%罚款的行政处罚。

(二)有关责任单位

澎辉铸业公司对职工的安全生产教育培训不到位，致使起重机操作人员作业时，违反公司《遥控起重机安全操作规程》。对作业人员安全监护不到位，监督检查不到位，没有及时发现并消除安全隐患，对事故发生负有责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定，给予澎辉铸业公司处人民币30万元罚款的行政处罚。

六、事故防范和整改措施

1.澎辉铸业公司要严格按规定加强对工人的安全教育培训，要将教育培训工作切实落到实处，避免走过场，搞形式，进一步提高工人的安全意识和安全风险识别能力，严格执行公司和车间的各项安全管理制度和作业要求。

2.澎辉铸业公司要加强对作业现场的安全管理，特殊作业要设置专职安全监护人员，严格执行岗位安全操作规程。加强对作业现场的安全检查，及时发现并制止违章作业行为，保证各项安全管理规章制度得到有效落实，及时消除安全隐患，防止事故发生。

3.澎辉铸业公司要认真吸取事故教训，举一反三，对全厂职工进行事故警示教育。同时，要开展安全大检查，全面排查安全事故隐患，加强隐患治理，防止事故发生。