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辽阳文圣恒德供应链有限公司“4·29”一般机械伤害事故调查报告

文档来源：辽阳市应急管理局		点击数：	更新时间： 2026年02月04日
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上一篇：事故调查报告（9.4）

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辽阳文圣恒德供应链有限公司
“4•29”一般机械伤害事故调查报告

辽阳文圣恒德供应链有限公司
“4•29”一般机械伤害事故调查组
2025年6月

目录
一、事故单位情况	2
（一）事故相关单位基本情况和监管部门检查情况	2
（二）合同签署情况及相关资质情况	3
（三）监管部门对涉事企业巡查、检查情况	4
二、事故发生经过、事故救援情况及事故涉及人员情况	4
（一）事故发生经过	4
（二）事故救援情况	5
（三）事故涉及人员情况	6
三、人员伤亡和经济损失情况	6
（一）死亡人员情况	6
（二）直接经济损失情况	6
四、事故发生的原因	6
（一）直接原因	6
（二）间接原因	6
五、事故性质	7
六、对有关责任人员和责任单位的处理建议	7
（一）建议免于追究责任人员	7
（二）建议责任单位主要负责人和安全管理人员的处理	7
（三）建议行政处罚事故单位	8
（四）对行业监管部门的处理建议	8
（五）建议免于追究责任单位	9
七、事故防范和整改措施。	9
（一）吸取事故教训，落实企业主体责任	9
（二）加强安全培训教育	9
（三）加强安全督查检查	10

辽阳文圣恒德供应链有限公司
“4•29”一般机械伤害事故调查报告

2025年4月29日8点17分，文圣区应急管理局接到辽宁恒威水泥集团有限公司安全员刘**电话的报告，2025年4月29日7点45分左右辽宁恒威水泥有限公司院内发生一起罐车开罐口机械事故，造成1人死亡。罐车为辽阳恒德供应链有限公司，司机在辽宁恒威水泥有限公司院内，车辆在2025年4月29日早上7点30分左右进厂装散水泥，装车完成后发现水泥超装，卸料过程中发现罐内水泥超卸，二次补料排队过程中司机违规用锤子敲击顶部开罐口7次后，头部被开罐口翻盖击中，人员面朝上倒在罐车顶部，经120现场确认死亡。
事故发生后区领导高度重视，要求深刻汲取事故教训，切实压实各方责任，强化安全生产风险管控。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）《中华人民共和国应急管理部令》（第14号）等法律法规规定，受文圣区人民政府委托，副区长牵头由区应急管理局、区公安局、区交通局、区总工会、罗大台镇政府，组成辽阳文圣恒德供应链有限公司“4•29”一般机械伤害事故调查组，并邀请区纪委监委、区检察院提前介入调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，经过勘查事故现场、查阅有关资料、调查询问有关当事人和综合研判分析，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范整改措施。
一、事故单位情况
（一）事故相关单位基本情况和监管部门检查情况
1.辽阳恒德供应链有限公司（以下简称恒德公司），该公司成立于2023年9月15日；统一社会信用代码：91211003MACWDUE0XK，类型为：有限责任公司，注册资本：人民币捌拾万元整，法定代表人：姜*，住所：辽宁省辽阳市文圣区罗大台镇罗大台村，经营范围：一般项目:供应链管理服务:道路货物运输站经营:装卸搬运;国内货物运输代理:国内集装箱货物运输代理:普通货物仓储服务;仓储设备租赁服务;租赁服务;信息咨询务;汽车零配件批发汽车零配零电销电池零配件销售;建筑材料销售;非金属矿及制品销售;机械电气设备销售:金属工具销售;包装材料及制品销售。许可项目:道路货物运输。
2023年9月28日取得《中华人民共和国道路运输经营许可证》，证号：辽交运管许可辽字21100320****号，证件有效期至2027年9月28日，经营范围：道路普通货物运输。
2.辽宁恒威水泥集团有限公司（以下简称恒威集团），该公司成立于2006年3月6日，统一社会信用代码：912110007017012991，类型为：有限责任公司（法人独资），注册资本：人民币壹亿捌仟万元整，法定代表人：路**，住所：辽阳市文圣区罗大台镇陆甲村，经营范围：许可项目:水泥生产，非煤矿山矿产资源开采。一般项目:非金属矿物制品制造，非金属矿及制品销售，居民日常生活服务，企业管理，建筑材料销售。
（二）合同签署情况及相关资质情况
1.合同情况
2025年3月1日，辽阳恒基商品混凝土有限公司与辽阳恒德供应链有限公司在辽阳市文圣区签订运输合同，合同编号：HDGYL-YSHT-2025-***号。其中之一发货地为恒威集团，卸货地点恒基公司，运输产品为水泥，运费单价为**元/吨。
2.涉事车辆及相关人员资质情况
辽K6A191重型半挂牵引车，所有人为：辽阳恒德供应链有限公司，行驶证注册日期2019年6月14日，发证日期2023年10月13日，检验有效期至2026年6月，档案编号21100018****。车辆《道路运输证》证号：辽交运管辽字21100300****号，经营许可证号：21100320****号，经营范围：道路普通货物运输，发证日期：2025年4月1日，有效期至：2028年4月1日，核发机关：辽阳市文圣区交通运输局，审验有效期至2025年6月。
辽K6A191牵引辽K2H83挂驾驶员张**（死者），男，身份证号：211022197404******，《中华人民共和国机动车驾驶证》有效期：2015年12月2日至2025年12月2日，准驾车型A2，档案编号21100008****。从业资格类别：经营性道路货物运输驾驶员，有效期2020年10月28日至2026年10月15日，准驾车型同驾驶证。
（三）监管部门对涉事企业巡查、检查情况
2025年3月5日，辽阳市文圣区交通运输局（以下简称交通局）向恒德公司下达《行政检查通知书》[2025]第018号。
2025年3月17日，交通局执法人员金*、穆**，对恒德公司进行信誉考核相关材料检查，下达《行政检查记录表》[2025]第018号。因企业相关制度落实不到位，应急预案、演练材料不规范等9项问题，现场下达《责令改正违法行为通知书》[2025]018号，要求企业2025年3月21日前整改完成。2025年3月21日，交通局执法人员，对3月17日向恒德公司下达的责令改正进行复查，经复查企业已改正违法行为（相关检查、复查、整改文书已提供至事故调查组存档）。
二、事故发生经过、事故救援情况及事故涉及人员情况
（一）事故发生经过
2025年4月29日6时31分，恒德公司司机张**驾驶辽K6A191牵引辽K2H83挂扫码填写进厂信息后驶入恒威集团，进行空车检斤，检斤后到14号物料罐进行装散装水泥。装载完成复称后，发现物料超装，驶入卸料区进行卸料，卸料后，进行检斤，发现物料卸载超量，于是重新排队准备到14号物料罐二次装料，在距离14号物料罐卸料口东20米处车头朝西排队等候二次装料，7时45分由于司机张**二次装料，在没有进行罐体泄压的情况下，罐内存在压力，违规用锤子敲击顶部开罐口7次后，罐口盖弹开，头部被翻盖击中，人员面朝上倒在罐车顶部。2025年5月14日经辽阳市公安司法鉴定中心法医进行尸体鉴定，并于5月15日出具《鉴定文书》（辽）公（刑技）鉴（法医）字[2025]****号，鉴定结果为张**系因颅脑损伤死亡。
（二）事故救援情况
2025年4月29日7时45分，在集装区域打扫卫生的恒威集团工人张**听见响声，7时50分赶到现场，发现张**倒在罐车顶部，马上电话报告恒威集团车间主任杨**，8时左右杨**上报恒威集团主管经理许**，许**立即赶往事故现场启动应急响应逐级上报，并指示杨**拨打120、110，要求安全员刘**向文圣区应急管理局报告。同时协调铲车协助恒德公司人员将伤者移至地面等待120急救。8时10分，120急救到达现场，确认当场死亡。
8时17分，文圣区应急管理局接到恒威安全员刘**电话报告后，第一时间上报文圣区委区政府，同时文圣区应急管理局组织人员立即赶往事故现场，开展事故调查工作。
（三）事故涉及人员情况
1.张**，男，汉族，身份证号：211022197404******，辽阳恒德供应链有限公司司机。
2.姜*，男，汉族，身份证号：211022198510******，辽阳恒德供应链有限公司法定代表人、总经理。
3.李**，男，汉族，身份证号：211003199605******，辽阳恒德供应链有限公司安全管理人员。
三、人员伤亡和经济损失情况
（一）死亡人员情况
张**，男，51岁，汉族，系辽阳恒德供应链有限公司司机，住址：辽宁省辽阳市文圣区罗大台镇张书村126号。
（二）直接经济损失情况
该起事故造成直接经济损失约人民币150万元。
四、事故发生的原因
（一）直接原因
辽阳恒德供应链有限公司司机张**安全意识淡薄，违章操作，二次装料前罐内存在压力的情况下，违规用锤子敲击顶部开罐口7次后，头部被开罐口翻盖击中，人员面朝上倒在罐车顶部，造成一人死亡事故。
（二）间接原因
1.辽阳恒德供应链有限公司：作为事故发生主体责任单位：存在企业主体责任落实不到位，管理人员履职及装卸车现场安全管理不到位，对员工安全教育培训不实，对企业安全管理存在漏洞，是导致事故发生的间接原因之一。
2.姜*：男，41岁，辽阳恒德供应链有限公司法定代表人、总经理，作为企业安全生产第一责任人，对车队安全管理不到位。对车辆装卸车现场疏于管理，未能及时发现企业员工违章操作行为。对企业员工安全教育培训流于形式，未组织制定单位安全生产教育培训计划。对事故发生负有主要安全管理责任，是事故发生的间接原因之一。
3.李**：男,30岁，辽阳恒德供应链有限公司安全管理人员，作为企业安全员，对装卸车现场管理不到位，未能及时发现企业员工违章操作。对企业员工安全教育培训流于形式，未如实记录安全生产教育和培训情况。对事故发生负有责任，是事故发生的间接原因之一。
五、事故性质
经调查认定：辽阳文圣恒德供应链有限公司“4•29”一般机械伤害事故是一起因企业员工安全意识淡薄、违章操作造成的一般机械伤害生产安全责任事故。
六、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）建议免于追究责任人员
张**，男，51岁，辽阳恒德供应链有限公司司机，安全意识淡薄，违反操作规程。对该起事故负有主要责任，因其在事故中死亡，故不再追究其责任。
（二）建议责任单位主要负责人和安全管理人员的处理
1.姜*，建议由文圣区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[1]、第九十六条[2]规定和《中华人民共和国应急管理部令》第14号生产安全事故罚款处罚规定第十九条第一项[3]规定对其进行行政处罚。
2.李**，建议由文圣区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[2]规定和《中华人民共和国应急管理部令》第14号生产安全事故罚款处罚规定第二十条[4]规定对其进行行政处罚。
（三）建议行政处罚事故单位
辽阳恒德供应链有限公司：建议由文圣区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项[5]和《中华人民共和国应急管理部令》第14号生产安全事故罚款处罚规定第十四条第二项[6]规定对其进行行政处罚。 
（四）对行业监管部门的处理建议
辽阳市文圣区交通运输局虽然做到依法依规履行企业巡查检查责任，但对该起事故中暴露出企业对生产现场作业人员“三违”情况检查督促不到位，影响了全区安全形势稳定，建议文圣区交通运输局向区委、区政府做出深刻检讨。
（五）建议免于追究责任单位
辽宁恒威水泥集团有限公司:作为事故发生场地单位，制定并执行《外来车辆进厂安全管理制度》，对外来车辆做到了入场登记、检查，引导车辆按规定路线行驶和停放，对入场车辆司机口头告知厂区内的安全进厂制度及要求，并在车辆行驶路线及司机休息室设置了安全提示牌。虽本次事故发生在恒威集团院内，该集团做到告知及管理义务，履行了相应的职责。事故发生后立即向上级监管部门报告，并按照企业应急预案启动应急响应。建议免于追究其相关责任（相关管理制度已递交至事故调查组存档）。
七、事故防范和整改措施。
（一）吸取事故教训，落实企业主体责任
辽阳恒德供应链有限公司，要增强安全生产工作的紧迫感和责任感，充分认识并深刻吸取事故带来的教训，明确单位各级、各类人员安全生产工作职责，健全全员安全生产责任制，切实履行安全生产主体责任。加强对装卸车现场检查力度，杜绝企业员工“三违”情况。
（二）加强安全培训教育
辽阳恒德供应链有限公司，企业主要负责人和安全管理人员要加强对《中华人民共和国安全生产法》的学习，提高安全管理人员的安全管理水平，增强员工自我防护能力。要加强开展从业人员的安全教育培训工作，对企业员工要加强货车装卸操作规程的安全教育培训，认真吸取事故教训，举一反三，认真贯彻落实“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产方针，及时消除事故隐患，避免类似事故发生。
（三）加强安全督查检查
行业主管部门立即对事发辽阳恒德供应链有限公司下达停工通知，督处涉事企业立即落实整改；对全区交通运输企业召开事故警示教育安全大会，举一反三，加大检查执法力度，加强安全监管，杜绝类似事故再次发生。

辽阳文圣恒德供应链有限公司“4•29”
一般机械伤害事故调查组
2025年6月24日

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