③ 案例3
2005年12月26日凌晨，北京市和平里北街首都医科大学中医药学院附近发生燃气泄漏事件，源于小偷为盗窃燃气阀门井内的阀门而松动了4个螺栓中的3个，导致燃气泄漏。这次泄漏事故，导致约1000人紧急疏散，在寒冷的冬夜有家不能归。
直接原因：小偷盗窃阀门。
间接原因：燃气企业巡检不够，社会治安混乱。
根本原因：小偷故意破坏燃气阀门井内的阀门。
④ 案例4
2005年12月22日晚22时左右，位于京津塘高速公路马驹桥出口西南大周易村村北地界的公称直径为1m的天然气管道发生严重爆裂，把地面冲击出逾3m深的大坑，大量的天然气泄漏，紧急疏散附近大周易村、史村等周边群众逾2000名。
直接原因：地下燃气管道焊接点开裂导致燃气管道严重爆裂，燃气泄漏。
间接原因：管道焊接质量缺陷。
根本原因：施工管理中，检测部门对焊接质量检测力度不够。
⑤ 案例5
2005年11月26日，吉林省某电信工程有限公司在市内吉林银监局西侧人行道上进行顶管作业时，将该处地下燃气管道顶断，造成大量燃气泄漏，燃气遇到明火发生爆炸，引发火灾。
直接原因：施工人员在进行顶管作业时顶断燃气管道，燃气泄漏，遇明火爆炸，引发火灾。
间接原因：地下燃气管道缺乏统一规划，管道走向和标高变化无规律。
根本原因：施工单位对施工现场既有管道缺乏详细调查；在没有办理任何施工手续的情况下，进行夜间违法施工。
⑥ 案例分析结果
a. 大多数燃气管道泄漏事故是由公认的人的不安全行为、设备和设施的不安全状态、不安全环境以及它们之间的两者或三者共同作用引起的。
b. 人的不安全行为、设备和设施的不安全状态、不安全环境的形成，是因燃气使用过程中所存在的人员、物质、信息、环境的缺陷所致。人员缺陷包括缺乏安全意识、缺乏安全知识、缺乏安全技能、群众素质不高等；物质缺陷包括设计与技术缺陷、焊接与施工缺陷、设备设施与工具附件的缺陷、安全设施缺少或缺陷、安全标志缺陷、管材防腐缺陷等；信息缺陷包括安全信息不准确、不充分；环境缺陷包括地基下沉、土壤腐蚀、坍塌、车辆碾压、违章道路施工、管线间的事故影响等。
c. 燃气管网中存在的人员、物质、环境以及信息方面的缺陷，是由于燃气管网在安全运行管理方面的缺陷以及安全运行监督管理有关部门对燃气管网的安全运行监督管理不力造成的[5]。
因此认为：施工检查及现场管理失误是导致燃气管网事故发生的根本原因。
5 燃气管网事故致因理论的修正
笔者认为：燃气事故的发生是一些事件链的组合，由燃气管网施工、运行过程中存在的管理失误，产生人员、物质、环境和信息的缺陷，而这些缺陷又引起了职工的不安全行为、设备和设施的不安全状态以及不安全的生产环境，最终导致了燃气事故的发生。
燃气事故发生之后，必然造成某种程度的损失。根据托普斯(Topves)提出的事故致因理论，当事故发生之后，并不是直接形成最终的损失，而是首先产生初始损失，即造成一定程度的人员伤亡和财物损坏；经过应急救援之后，最后所形成的损失才是事故所导致的最终损失。在初始损失和最终损失之间，可以通过采取积极有效的应急救援行为来尽量降低事故的损失。
因此，笔者将燃气管网的事故致因理论进行修正，即燃气管网施工、运行中存在的包括政府监管不到位和企业管理不力在内的施工检查及现场管理缺陷是地下燃气管网事故频繁发生的本质原因。施工检查及现场管理的失误产生人员、物质以及信息方面的缺陷，进而引起人的不安全行为、设备和设施的不安全状态，同时，环境的缺陷形成了不安全的运行环境，从而导致事故的发生，造成初始损失，在实施应急救援之后，形成事故的最终损失。燃气管网事故致因模型见图1。
6 预防对策
根据燃气管网事故致因理论，针对燃气管网事故发生的机理和特点，在今后的燃气管网安全运行管理工作中，为了能够有效地控制和预防管网事故的发生，彻底改善燃气管网安全运行状况，应该做到“两个完善、三个加强”，即完善燃气管网安全运行管理体制，完善燃气管网安全运行法律法规体系；加强施工队伍建设，加强燃气管网安全运行信息管理，加强应急救援队伍建设。
参考文献：
[1] 陈宝智，吴敏.事故致因理论与安全理念[J].中国安全生产技术，2008，4(1)：42-46.
[2] 李万帮，肖东升.事故致因理论述评[J].华南大学学报(社会科学版)，2007，8(1)：57-61.
[3] 徐研.地下燃气管道漏气原因分析及对策[J].城市管理与科技，2005，7(2)：72-74.
[4] 贾雁群，李连星，叶茂，等.燃气管网泄漏事故原因分析与预防措施[J].煤气与热力，2005，25(7)：59-61.
[5] 詹淑慧，杨光，熊猛，等.城镇燃气事故的科学管理[J].煤气与热力，2008，28(7)：42-44.
炼油装置中管道硫化氢腐蚀及防护
长输燃气管道的安全保护距离
