【摘要】 从人因失误的机理、分类和特点等方面，对人因失误与人不安全行为间的相关原理进行系统的对比分析与探讨，笔者认为，应从安全教育、技术培训、人机系统设计等方面预防人因失误，从建立和维持操作者对安全工作的兴趣、作业标准化、安全管理等方面来控制人的不安全行为。以煤矿斜井提升事故为例，说明人因失误与人不安全行为的判定原则和方法，从而为预防、控制人因事故提供理论依据。

【关键词】 人因失误；人不安全行为；相关原理；对比分析；事故模式

0 引言

人因失误及人不安全行为是导致事故的重要原因。国家安全生产监督管理总局公布的统计数据表明，2007年全国发生各类生产安全事故506376起，死亡101480人，其中，发生重特大事故86起，死亡1525人，由于人因失误或人不安全行为导致的事故伤亡发生率就占70%以上。

目前，对人因失误及人不安全行为的研究主要集中在建立理论模型和构建控制系统等方面。即对不安全行为的研究已从原先的确定人的因素(人的不安全行为)在事故原因中占多大比例和人的不安全行为归类分析上，发展到通过运用复杂性科学原理和方法，构建出切实有效的不安全行为控制系统。与之对应，有关人因失误及其发展趋势的研究则是探究人的失误机理并建立理论模型，用人的认知可靠性分析与动作执行可靠性评价相结合的方法，将认知心理学等理论应用到第二代的人因可靠性分析(HRA，human reliability analysis)法，开发动态的人的可靠性分析模型。

通过对人因失误和人不安全行为的研究，对分析和探究有关事故提供了相关的理论方法。但是，上述理论研究对预防和控制事故的实用指导意义不大。

多年来，在生产过程的人行为模式研究中，对人因失误和人不安全行为进行的大量分析和研究，不是将两者孤立开，就是认为两者是一对相同的概念。人因失误与人不安全行为两者看似相同，其实却是事故致因模型中的一对十分容易混淆的概念，无论从基本含义还是从诱发事故原理和导致事故后果来看，两者并不能等同。迄今为止，对两者相关原理的对比分析与探讨还很缺乏，对生产系统中有关人的因素方面的研究也不甚全面。

笔者认为，很有必要从机理、分类、特点等方面对人因失误和人不安全行为进行分析、比较，对事故正确剖析及其预防是十分重要的。

1 人因失误的相关原理

1.1 人因失误机理

人因失误是指人的行为的结果偏离了规定的目标，或超出了可接受的界限，而产生了不良影响。

根据行为心理学观点，人的行为模式可表示为S-O-R，即

。若把人脑看成一个加工系统，则输入的是刺激，输出的是行为，即刺激思维加工系统行为。

根据人行为的原理，群体动力理论创始人——德国心理学家勒温(Kurt Lewin)把人的行为看成是个体特征和环境特征的函数：

式中，

B——人的行为；

P——个体特征；

E——环境特征。

由式(1)可知，人因失误主要表现在：人感知环境信息方面的失误；信息刺激人脑，人脑处理信息并作出决策的失误；行为输出时的失误等方面。皮特森(Petersen)又把人失误的原因归结为过负荷、决策错误和人机学3方面。

大多数人的失误是非意向性的(unintended)，即漫不经心下的疏忽动作造成的；有些失误是意向性的(intended)，即操作者以不正确的计划、方案去解决问题，而相信其是正确的。

1.2 人因失误分类

人因失误的分类主要有3种途径，即行为主义的、关系的和概念的。

在早期人因失误研究阶段，对其分类主要是行为主义的，它只与可观察的、不期望的人的行为相关联，着重于什么行为发生。其中以Swain的遗漏型(omission)和执行型(commission)分类为代表。

遗漏型失误的特点：遗漏整个任务或遗漏任务中的某一项或几项。执行型失误的特点：①选择失误：选择错误的控制器，不正当控制动作。②序列失误：选择错误的指令或信息，未给出详细的分析。③时间失误：太早，太晚。④完成质量失误：太少，太多。

以失误心理学为基础的失误分类方法强调人的行为与意向的关系。Reason以关系分类法的观点，在Rasmussem的SRK模型基础上，用概念法提出一种概念分类方案，将所有的失误分为：疏忽(slip)，过失(lapse)和错误(mistake)。如

图1所示。

图1 人因失误分类图

Reason将人的失误归于两大类：①执行已形成意向计划过程中的失误，称为疏忽和过失；②在建立意向汁划中的失误，称为错误或违反。

疏忽和过失常常发生在技能型动作的执行过程中，主要是因为人丧失注意力或由于作业环境的高度自动化性质所导致。

错误往往比较隐蔽，短时问内较难被发现和恢复，当面对与自己已形成的判断或概念不相容的信息时，往往会给予排斥，坚持先前的观点或决策，因此，错误的恢复途径比较困难，也是要着力加以防范的失误类型。

在考虑人对系统失效的贡献中，Reason将失误分为两类：①激发失误，它对系统产生的影响几乎是立刻和直接的；②潜在失误，它可能在系统中潜伏较长时间，往往与设计人员、决策人员和维修人员的行为有关。

1.3 人因失误特点

人具有心理和生理两种因素，同时还受到环境等条件的制约，人的行为产生因素极其复杂，而人的失误有以下特点：

1)人的失误的重复性。人的失误常常会在不同，甚至相同的条件下重复出现，其根本原因之一是人的能力与外界需求的不匹配。人的失误不可能完全避免，但可以通过有效手段尽可能地减少。

2)人引发的失误的潜在性和不可逆转性。大量事实说明，这种潜在的失误一旦与某种激发条件相结合就会酿成难以避免的大祸。

3)人的失误行为往往是情景环境驱使的。人在系统中的任何活动都离不开当时的情景环境，硬件的失效、虚假的显示信号和紧迫的时间压力等联合效应会极大地诱发人的不安全行为。

4)人的行为的固有可变性。这种可变性是人的一种特性，也就说，一个人在不借助外力情况下不可能用完全相同的方式重复完成一项任务。

5)人的失误的可修复性。人的失误会导致系统的故障或失效，然而也有许多情况说明，在良好反馈装置或冗余条件下，人有可能发现先前的失误并给予纠正。

6)人具有学习的能力。人能够通过不断地学习从而改进他的工作绩效。

2 人不安全行为的相关原理

2.1 人不安全行为机理

人的不安全行为是指那些曾经引起过事故或可能引起事故的人的行为，它们是造成事故的直接原因。既然不安全行为是指能造成事故的人为错误，因此，不安全行为包括两个内涵：①肇发事故(积伤)概率较大的行为；②在事故(积伤)过程中不利于减少灾害损失的行为。

不安全行为形成过程如图2所示。

图2 不安全行为的积伤原理图

2.2 人不安全行为分类

针对不同的用途和目的，可以采用人不安全行为的不同分类方法。如我国在GB6441-1986《企业职工伤亡事故分类标准》中，将人的不安全行为详细划分为13类，而美国杜邦公司在其行为安全观察程序中，将不安全行为分为5类。为了探究人不安全行为的致因，笔者从人的心理状态出发，将人的不安全行为分为有意的和无意的两大类，即有意的不安全行为和无意的不安全行为。

1)有意的不安全行为

指有目的、有意图，明知故犯的不安全行为，是故意的违章行为，如酒后上岗、酒后驾车等。这些不安全行为尽管表现形式不同，却有一个共同的特点，即“冒险”。进一步思考可见，之所以要冒险，是为了实现某种不适当的需要，抱着这些心理的人为了获得利益而甘愿冒受到伤害的风险。由于对危险发生的可能性估计不当，心存侥幸，在避免风险和获得利益之间作出了错误的选择。

2)无意的不安全行为

指非故意的或无意识的不安全行为。人们一旦认识到了，就会及时地加以纠正。这类错误的表现情况比较多，概括起来大致有以下几方面：

①外部信息有误或人没有感知到外部信息的刺激，如投有注意到异常情况的发生；

②人体的生理机能有缺陷，如听力较差、色盲等；

③因知识和经验缺乏而造成判断失误，如从业时间短、处理异常情况不当；

④因操作技能欠缺而造成反应失误，如没有经过专业训练而上岗工作；

⑤大脑意识水平低下，不能满足工作需求，如疲劳作业；

上述因素可能单独导致不安全行为，也可能共同作用，导致不安全行为发生。不管是有意的不安全行为，还是无意的不安全行为，均可能带来极大的危害。

2.3 人不安全行为特点

在安全工程领域的研究中，主要从生物学原理、心理学原理等方面研究人的不安全行为。有关人安全行为科学的基本原理包括：马斯洛(Maslow)的需求层次理论；赫茨伯格(F．Herzberg)的双因素理论；弗罗姆(Victor H．Vroom)的期望理论；劳勒(Lawler)和波特(Porter)的激励模式；皮特森(Petersen)的动机-报偿-满足模型等。

上述人安全行为科学的基本原理认为，职工能否实现安全行为取决于如下几个因素，即人不安全行为产生的特点：

1)是否有从事该项工作的能力及个人努力情况。

2)个人对任务的知觉(对目标、所需活动以及对任务的其他因素的理解)。

3)是否有高水准的动机。

4)是否有完善、合理的激励机制。

5)个人工作成绩与报偿情况及其是否满足需要之间的对应关系。

有关人不安全行为的另一个重要的特点就是，个性心理特征、非理智行为和生话重大事件与人不安全行为之间有着密切的关系。

个性心理特征包括个体稳定地、经常地表现出来的能力、性格、气质等心理特点的总和；

非理智行为则是指那些“明知有危险却仍然去做”的行为，如侥幸心理、省能心理、逆反心理、凑兴心理等；

生活重大事件是指人们在生活中发生的、对个人思想情绪影响较大的事件。

3 人因失误与人不安全行为的对比分析

在生产作业中，人失误往往是不可避免的。人失误与人的能力有密切关系。工作环境可诱发人失误，以及反映该岗位人员职责缺陷等特性。由于人失误是不可避免的，因此，在生产中凭直觉、靠侥幸，是不能长期维持安全生产的。当编制操作程序和操作方法时，侧重地考虑了生产和产品条件，忽视人的能力与水平，有促使发生人失误的可能。

在伤亡事故分析中，将不安全行为定义为能造成事故的人为错误。把那些没有造成事故的行为都认为是安全行为，显然是不准确的。另外，从实用的角度出发，将不安全行为定义为可能引起事故的、违反安全行为的行为。行为是否安全就凭安全规程和经验来判断，但安全规程是在实践基础上总结出来的，不可能把所有的事情都包括进去，也会出现以前没有遇到的或者遇到过但没有总结出来的不安全行为。再则，不安全行为是人表现出来的，与人的心理特征相违背的非正常行为，人的不安全行为是导致事故的直接原因。行为安全管理模式理论认为，“一切事故(事件)都是由于人的行为失误造成的，如能避免人的行为的失误就不会发生任何事故(事件)”。

实际上，按照人失误的定义，人的不安全行为也可以看作是一种人失误。一般来说，不安全行为是操作者在生产过程中发生的、直接导致事故的人失误，是人失误的特例。人失误可能发生在从事计划、设计、制造、安装、维修等各项工作的各类人员身上。

人为的失误，或通常称之为“违章作业”的那些不安全动作，除和技术不熟练、作业标准和规章制度不完善有关外，指挥不利或违章指挥也是重要的有关因素，后者在大多数情况下是引起不安全动作的基本原因。

而管理者发生的人失误是管理失误。所有的工业事故中都涉及一系列的管理失误，这些管理失误使得不安全行为得以存在和发展。现代安全理论认为，管理者发生的人失误是一种更加危险的人失误。

4 事故案例分析

笔者以斜井提升事故为例说明。

某煤矿副暗斜井绞车上提已过减速点，车速已减，司机误碰踩安全紧急制动脚踏开关，绞车紧急制动，钢丝绳从距钩头27.8m处断绳，此时串车首车距变坡点43m，所提串车沿暗斜井跑下，在井筒下段将4名违章爬井矿工中的一人撞死，一人撞成重伤。该暗斜井提升斜长612m，斜角28o，提升绞车为JK-2/20型，钢丝绳为6X7-?28mm钢丝绳．规定提1 t“U”型矿车4辆，事故时却提5辆矿车。而钢丝绳虽新换不足一月，但因断绳处曾打过弯，此处局部操作和磨损均较大。

经分析，发生断绳跑车的主要原因是提车数超过规定，荷重过大，司机误踩脚踏开关绞车紧急制动，斜井中串车因惯性继续向上滑行，该绞车二级制动性能不好，绞车紧急制动减速度大于自然减速度，造成钢丝绳松绳，串车上滑到一定高度后停止，又快速下滑，钢丝绳受下滑冲击力而在打弯处断绳。该事故中撞死一人撞伤一人，也因井底信号工把关不严，4名下班职工进入井筒爬井，严重违犯斜井提升“行车不行人”的规定而造成。其中一死一伤的2人还违章扒车，其他2名未扒车爬井的工人，因跑车时迅速躲入躲避洞而幸免被撞。

按照前面有关人因失误与人不安全行为的对比分析，可知绞车司机误碰踩安全紧急制动脚踏开关的动作是一种人因失误行为，按照Swain行为主义分类方法，应属于执行型失误的选择失误行为，按照Reason关系分类法，应属于无意图的疏忽和过失行为。

井底信号工把关不严、4名矿工违章爬井的行为则是明显的有意不安全行为，而且一死一伤2名矿工的违章扒车行为则更严重。

绞车司机的人因失误、信号工和矿工的不安全行为、绞车提升系统的不安全状态(提车数超过规定、绞车二级制动性能不好、钢丝绳被打弯)和该煤矿安全管理的不足是导致该事故的原因所在。但信号工和矿工的不安全行为则是导致事故的直接原因。

5 结论

1)人失误是一个涵义比人不安全行为更加广泛的概念，其可能发生于生产过程中的各种环节的各类工作人员；而人的不安全行为是人失误的特例，其是导致事故的直接原因；因此，人失误的致因分析和预控措施均适用于人的不安全行为，但对后者进行分析和控制时，应结合实际情况更加有针对性地进行。

2)人的信息处理过程、个体硬件状态(生理、身体、病理、药理)、个体心理状态、软件状态(技能的熟练程度、知识水平)、外界因素(状况特征、工作指令、工作任务及装置特性)等是导致人失误的主要原因。

3)各种人安全行为科学的基本原理是分析和预控人不安全行为的重要理论依据，个性心理特征、非理智行为和生活重大事件是导致人不安全行为的重要原因。

4)应从人行为层次与安全教育、技术培训、人机系统设计等方面来预防人因失误。

5)应从建立和维持作业者对安全工作的兴趣、作业标准化、安全管理等方面来控制人的不安全行为。