实施时间

□每月　 　□每季　　 □每年

周期

　　　   月

计划制定人

日期

实施内容

□安全生产目标完成情况

□现场安全状况与标准化条款的符合情况

□安全管理实施计划落实情况

实施范围、位置、人员

□所有区域，包括所有部门、车间

□部分区域，包括＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

□所有人员，包括公司领导、管理人员、职工

□部门人员，包括＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

实施标准

水泥企业安全标准化评定标准

实施程序

□现场观察

□询问相关人员

□各类统计分析结果

□相关记录

资源配备

指定的监测人员            人，

配备的监测资金为          元，

配备的监测设备为                                   。

测量评估方法

□查看并对比安全目标与指标的完成情况；

□查看个人防护用品的依从程度；

□查看并对比职业危害监测情况与事件、事故调查完成情况；

□查看并对比纠正与预防行动完成率及其效果；

□查看培训计划并对比实际培训、考核情况；

□查看法律法规依从程度；

□查看持续改进标准化系统效力的情况；

□查看安全投入计划并对比安全投入情况。

评定日期

主要负责人

评定人员

绩效指标内容：

安全生产目标完成情况

现场安全状况与标准化条款的符合情况

安全管理实施计划落实情况

绩效指标的评定：

（针对上述三点，说明其测量评估方法、组织、周期、过程、报告与分析等要求，得出可量化的绩效指标，评定本年度绩效）

（例如安全生产目标完成情况：可根据第1要素中每季度监测表格评定

现场安全状况与标准化条款符合情况可根据第6、7要素中各类检查表评定

安全管理实施计划落实情况可通过统计各项计划完成率评定

另外，每年可组织根据《水泥企业安全生产标准化评定标准》进行内评打分，从而对安全标准化绩效评定。）

审批意见：

                              审批人：             日期：

备注：每年一次