各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产委员会，国务院安委会各成员单位，有关中央企业：

        2010年7月16日，位于辽宁省大连市保税区的大连中石油国际储运有限公司原油库输油管道发生爆炸，引发大火并造成大量原油泄漏，导致部分原油、管道和设备烧损，另有部分泄漏原油流入附近海域造成污染。事故造成1名作业人员轻伤、1名失踪；在灭火过程中，1名消防战士牺牲、1名受重伤。事故造成的直接财产损失为22330.19万元。其后，中国石油天然气集团公司在大连地区的企业又相继发生了3起火灾事故，即2010年发生的大连中石油国际储运有限公司“10·24”火灾事故、2011年发生的中石油大连石化分公司“7·16”火灾事故和“8·29”爆炸火灾事故。近日,国务院批复同意国务院事故调查组提出的对该4起事故的调查处理意见，认定这4起事故均为责任事故。其中，大连中石油国际储运有限公司“7·16”输油管道爆炸火灾事故（以下简称“7·16”事故）是一起特别重大责任事故。根据《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔2010〕23号，以下简称《国务院通知》）关于“事故查处结案后，要及时予以公告，接受社会监督”的要求，现将事故调查处理结果通报如下：

        大连中石油国际储运有限公司在大连保税区的原油库建有20个原油储罐，总库容185万立方米。2010年5月26日，中油燃料油股份有限公司与中国联合石油有限责任公司（与中石油国际事业有限公司合署办公）签订了事故涉及原油的代理采购确认单。在原油运抵大连港一周前，中油燃料油股份有限公司得知此批原油硫化氢含量高，需要进行脱硫化氢处理，于7月8日与天津辉盛达石化技术有限公司（以下简称天津辉盛达公司）签订协议，约定由天津辉盛达公司提供“脱硫化氢剂”，由上海祥诚商品检验技术服务有限公司（以下简称上海祥诚公司）负责加注作业。7月9日，中国联合石油有限责任公司原油部向大连中石油国际储运有限公司下达原油入库通知，注明硫化氢脱除作业由上海祥诚公司协调。7月11日至14日，大连中石油国际储运有限公司、上海祥诚公司大连分公司和中石油大连石化分公司石油储运公司的工作人员共同选定原油罐防火堤外2号输油管道上的放空阀作为“脱硫化氢剂”的临时加注点。

7月15日15时45分，外籍“宇宙宝石”号油轮开始向原油库卸油。20时许，上海祥诚公司人员开始加注“脱硫化氢剂”，天津辉盛达公司人员负责现场指导。16日13时，油轮停止卸油，开始扫舱作业。上海祥诚公司和天津辉盛达公司现场人员在得知油轮停止卸油的情况下，继续将剩余的约22.6吨“脱硫化氢剂”加入管道。18时02分，靠近加注点东侧管道低点处发生爆炸，导致罐区阀组损坏、大量原油泄漏并引发大火。

        事故的直接原因是：中石油国际事业有限公司（中国联合石油有限责任公司）下属的大连中石油国际储运有限公司同意、中油燃料油股份有限公司委托上海祥诚公司使用天津辉盛达公司生产的含有强氧化剂过氧化氢的“脱硫化氢剂”，违规在原油库输油管道上进行加注“脱硫化氢剂”作业，并在油轮停止卸油的情况下继续加注，造成“脱硫化氢剂”在输油管道内局部富集，发生强氧化反应，导致输油管道发生爆炸，引发火灾和原油泄漏。

        事故的间接原因是：上海祥诚公司违规承揽加剂业务；天津辉盛达公司违法生产“脱硫化氢剂”，并隐瞒其危险特性；中国石油国际事业有限公司（中国联合石油有限责任公司）及其下属公司安全生产管理制度不健全，未认真执行承包商施工作业安全审核制度；中油燃料油股份有限公司未经安全审核就签订原油硫化氢脱除处理服务协议；中石油大连石化分公司及其下属石油储运公司未提出硫化氢脱除作业存在安全隐患的意见；中国石油天然气集团公司和中国石油天然气股份有限公司对下属企业的安全生产工作监督检查不到位；大连市安全监管局对大连中石油国际储运有限公司的安全生产工作监管检查不到位。

        （一）2010年10月24日，大连中石油国际储运有限公司在拆除“7·16”事故损毁的103号储罐过程中又发生火灾事故，事故没有造成人员伤亡，财产损失已计入“7·16”事故损失。

事故的直接原因是：施工人员违反拆除方案要求,擅自切割储罐浮船底板，引燃浮船底板下残留的油污等可燃物，导致储罐内起火。

        事故的间接原因是：施工单位中石油辽河石油勘探局油田建设工程一公司制定的拆除施工方案存在缺陷，且未按拆除方案要求进行作业，安全措施不落实；总承包单位中石油中油辽河工程有限公司安全管理不到位；管理和施工监理单位中石油寰球工程项目管理（北京）有限公司安全监理工作不到位；业主单位大连中石油国际储运有限公司对作业过程安全监管不力。

        （二）2011年7月16日，中石油大连石化分公司1000万吨/年常减压蒸馏联合装置减压蒸馏塔塔底换热器泄漏引发火灾事故，造成直接经济损失187.8万元，未造成人员伤亡。

事故的直接原因是：换热器管箱法兰检修更换的垫片不符合设计要求，且垫片安装不正，经7月13日、14日2次紧固后，垫片局部被“压溃”，造成原油泄漏。泄漏的原油流淌到泄漏点下方的换热器高温表面被引燃。

        事故的间接原因是：中石油大连石化分公司在设备管理、物资采购管理以及检修质量管理等方面存在漏洞；施工单位大庆石化建设公司对垫片保管、领取、安装管理不到位；大连七星监理公司监理人员没有认真履行监理职责；大连市甘井子区北方石化机械配件厂制造垫片的工艺存在问题，造成垫片存在固有缺陷。

        （三）2011年8月29日，中石油大连石化分公司储运车间柴油罐区一台2万立方米柴油储罐在进料过程中发生闪爆并引发火灾，造成直接经济损失789.0473万元，未造成人员伤亡。

事故的直接原因是：由于事故储罐送油造成液位过低，浮盘与柴油液面之间形成气相空间，造成空气进入。正值上游装置操作波动，进入事故储罐的柴油中轻组分含量增加，在浮盘下形成爆炸性气体。加之进油流速过快，产生大量静电无法及时导出产生放电，引发爆炸。

事故的间接原因是：中石油大连石化分公司未认真执行生产运行管理中“浮顶罐和内浮顶罐正常操作时，其最低液面不应低于浮顶、内浮顶（或内浮盘）的支撑高度”的规定；在储罐收油过程中，未重视油品流速过快造成静电过大的风险；未能有效辨识上游装置操作变化带来的安全风险；对储罐维护保养不到位。

        国务院批复同意事故调查组提出的对“7·16”事故有关责任单位和责任人的处理意见（具体处理情况见附件）。将14名责任人移送司法机关依法追究刑事责任，给予29名责任人相应的党纪、政纪处分。依据有关法律法规规定，对大连中石油国际储运有限公司、天津辉盛达公司、上海祥诚公司等相关责任单位分别处以规定上限的行政处罚；依法吊销天津辉盛达公司危险化学品生产企业安全生产许可证，该公司主要负责人张海军，除建议依法追究其刑事责任外，终身不得再担任危险化学品生产经营单位的主要负责人；上海祥诚公司不得从事除商检外涉及危险化学品作业的有关业务。责成中国石油天然气集团公司向国务院国资委作出深刻检查。

        国务院事故调查组审核同意辽宁省人民政府事故调查组提出的对2010年发生的大连中石油国际储运有限公司“10·24”火灾事故和大连市人民政府事故调查组提出的对2011年发生的中石油大连石化分公司“7·16”火灾事故、“8·29”爆炸火灾事故有关责任单位及责任人的处理意见，给予35名责任人相应的党纪、政纪处分。同时，对中石油大连石化分公司、大庆石化建设公司、大连七星监理公司和大连市甘井子区北方石化机械配件厂分别处以相应的行政处罚。

        “7·16”事故经济损失和社会影响重大，周边海域受到污染，教训极为深刻。其后，中国石油天然气集团公司在大连所属企业又相继发生了3起事故，充分暴露出中国石油天然气集团公司在大连所属部分企业在危险化学品管理中存在严重问题。为深刻吸取该4起事故教训，全面加强危险化学品管理，有效防范和坚决遏制重特大事故的发生，努力促进全国危险化学品安全生产形势持续稳定好转，现提出以下要求：

        （一）立即组织开展对已投用石油库的安全检查。地方各级人民政府和有关企业要立即组织对建成投用的所有石油库进行全面安全检查，检查油库在规划布局、油库设计、本质安全、管理体制和管理责任落实、规章制度建立、人员素质、安全生产、应急管理等方面存在的问题和隐患，限期彻底整改。各地区要对石油库开展风险评估，全面查找、消除安全隐患，对规模大、品种多、风险高、处于敏感区域的石油库，要督促企业采取有效措施提高安全设防等级。

        （二）组织对石油库拟建和在建项目进行全面清理整顿。地方各级人民政府要组织相关部门，对本辖区内拟建和已批准在建的石油库建设项目进行全面清理整顿。清理整顿工作要重点检查在建石油库是否依法依规履行了相关项目核准和相关审查手续，选址、布局是否满足安全需要，是否全面吸取了“7·16”事故教训，进一步完善设计，对发现的问题和隐患要采取有针对性的防范措施，确保新建、在建石油库满足安全要求。要组织对石油库拟建项目再次进行安全论证，不能确保安全的，严禁建设。

        （三）地方各级人民政府要认真贯彻落实新修订的《危险化学品安全管理条例》（国务院令第591号）的有关规定，科学规划专门用于危险化学品生产、储存的区域，合理布局专门区域内的危险化学品生产、储存装置，统筹解决区域安全及相关应急处置等问题，提高区域抗御危险化学品事故灾害的能力；对新建危险化学品生产、储存专门区域，要编制安全等专项规划。

        （四）危险化学品单位要深刻吸取事故教训，切实加强安全生产工作。要坚决贯彻执行国家有关安全生产的法律法规，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，全面落实《国务院通知》要求，切实履行企业安全生产主体责任；完善安全生产管理体制机制和安全生产责任制等各项管理制度；强化工艺、设备、物资采购及检维修等专业管理，严格执行各类安全操作规程和规定，持续深入排查各类安全生产事故隐患；切实加强对供应商、承包商的管理；建立和完善变更管理有关制度，切实加强变更管理，严格防范由各类变更带来的事故风险，做到不安全不生产。

        （五）地方各级安全监管部门要切实履行安全监管职责，充分发挥危险化学品安全监管部门联席会议机制的作用，联合相关部门，全面加强危险化学品安全监管。地方各级人民政府和有关部门要按照新修订的《危险化学品安全管理条例》，切实履行各自的危险化学品安全管理职责，积极采取有效措施切实加强危险化学品安全管理。要建立和完善危险化学品安全监管部门联席会议制度，加强部门间协调沟通，齐抓共管，形成联合执法的合力。对连续发生事故的地区和企业，要采取更加严厉的监管措施。要从加强规划选址、项目设计、日常监管和应急管理等方面全面加强危险化学品安全工作，建立更加高效的风险管理和应急救援体系，防范危险化学品事故，确保人民群众生命财产安全。

 

 国务院安全生产委员会办公室

 二○一一年十一月二十五日