单位：
发生事故日期： 年 月 日 时 分
事 故 类 别： 主要原因分析：
| 姓 名 | 伤亡情况 （死、重、轻） | 工 种 及 级 别 | 性 别 | 年 龄 | 本工种 工 龄 | 受过何种 安全教育 | 歇工总 日 期 | 备 注 |
| 事故经过和原因： | ||||||||
| 预防事故重复发生的措施： | ||||||||
单位负责人 制表人 年 月 日
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