工程名称： 操作班组： 年 月 日
| 当天作业部位 | 作业人数 | |||||
| 当天作业内容 | ||||||
| 防护设施及环境符合规范 （√或×） | 作业环境 | 个人防护（数量） | 安全帽 | |||
| 防护设施 | 安全带 | |||||
| 作业面 | 其他防护用品 | |||||
| 昨日作业中发现的隐患 | ||||||
| 整改要求 | ||||||
| 今日安全活动内容 | 班长： | |||||
| 参加活动作业人员名单 | ||||||
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